Ψυχιατρική μεταρρύθμιση: Και όμως ...δεν κινείται !

Πρόσφατα, ο υπουργός υγείας ανακοίνωσε ότι η ψυχιατρική μεταρρύθμιση, την οποία μετονόμασε  σε “διαρθρωτική αλλαγή στο πεδίο της ψυχικής υγείας”, έχει και πάλι τεθεί σε κίνηση. To “και πάλι” δεν είναι τυχαίο. Εδώ και 25 χρόνια η ψυχιατρική μεταρρύθμιση συνεχίζεται ή διακόπτεται ανάλογα με τις πιέσεις που δέχεται η χώρα μας από την Ε.Ε.

Το επόμενο διάστημα, οι εκπρόσωποι της Ευρωπαϊκής επιτροπής θα επισκεφθούν (και πάλι) τη χώρα μας, με σκοπό να ενημερωθούν για την πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Συνήθως, μετά από παρόμοιες επισκέψεις, οι εκπρόσωποι φεύγουν δυσαρεστημένοι εκτοξεύοντας απειλές για περικοπή των κοινοτικών πόρων. Τελικά, το μόνο που καταφέρνουν είναι να κάνουν δύσκολη τη ζωή της εκάστοτε ηγεσίας του υπουργείου Υγείας (για λίγες μέρες πριν από την κάθε επίσκεψη), η οποία καλείται να αποδεικνύει ότι η ψυχιατρική μεταρρύθμιση “είναι σε κίνηση”. Φυσικά, τόσο το υπουργείο Υγείας όσο και η Ευρωπαϊκή επιτροπή γνωρίζουν ότι η ψυχιατρική μεταρρύθμιση βρίσκεται σε μόνιμη ακινησία, και ότι δεν πρόκειται να κινηθεί με (copy-paste) έγγραφα της τελευταίας στιγμής, αλλά η σαδομαζοχιστική σχέση που έχει αναπτυχθεί μεταξύ τους δεν είναι εύκολο να τροποποιηθεί.

Την ιστορία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, όπως και κάθε ιστορία, την παρουσιάζει ο καθένας όπως θέλει. Δεν μπορούμε να κάνουμε κάτι γι' αυτό. Έχει πολλούς ήρωες αυτή η χώρα και πρέπει όλοι να βρουν (ή να δημιουργήσουν) τη θέση τους στην ιστορία. Κανένας, βέβαια, από τους ήρωες δεν ανέλαβε το μερίδιο της ευθύνης του για την πορεία (δηλ. το κατάντημα) της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Για όλα φταίει κάποιος άλλος ή κάτι άλλο. Και για να μην ξεχνιόμαστε: το χρήμα πολλοί εμίσησαν, τα κοινοτικά κονδύλια ουδείς (και στον δημόσιο και στον μη-κερδοσκοπικό τομέα).

Ναι, υπάρχουν πάντα και οι εξαιρέσεις που επιβεβαιώνουν τον κανόνα. Αυτές οι εξαιρέσεις είναι ό,τι απέμεινε από την πολυετή μεταρρύθμιση του ψυχιατρικού συστήματος. Δεν αναφέρομαι στις δομές, γιατί το μέλλον τους παραμένει αβέβαιο, αλλά στην εμπειρία όσων εργαζομένων “ανακάλυψαν” ένα διαφορετικό (από τον ασυλικό) τρόπο δουλειάς και όσων “ασθενών” βρήκαν έναν χώρο “που να τους αντέχει” και τις συνθήκες για να βγουν από τον ασυλικό τρόπο ζωής.

Επειδή, τα τελευταία χρόνια, σπανίζουν τα κείμενα για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση που δίνουν ερεθίσματα για προβληματισμό, αναδημοσιεύουμε από τον ημιόροφο το παρακάτω άρθρο της Φ. Μουρελή

Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση προς αναζήτηση του υποκειμένου

Το έναυσμα για αυτό το άρθρο δόθηκε από τον υπότιτλο «Η κοινοτική ψυχιατρική και το ζήτημα του υποκειμένου» του βιβλίου του Μανόλη Τζανάκη με τίτλο «Πέραν του Ασύλου» (Τζανάκης, 2008). Είναι η πρώτη φορά που εμπίπτει στην προσοχή μου η έγγραφη, σε μορφή βιβλίου, αποδοχή της ανάγκης για ένα τρόπο σκέψης που θα κατανοεί το υποκείμενο στο πλαίσιο της αποϊδρυματοποίησης. Η μέχρι τώρα εμπειρία μου με αντίστοιχα κείμενα ήταν ότι αναφέρονταν γενικά στο υποκείμενο χωρίς να προτείνουν ούτε να αναγνωρίζουν την ανάγκη μιας συγκεκριμένη θεώρησης του. Το κείμενο που ακολουθεί επιχειρεί να φωτίσει τους λόγους, στο επίπεδο της θεωρίας, για τους οποίους, μέχρι σήμερα, η ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν έχει προβληματιστεί σχετικά με την έλλειψη αυτή και δεν έχει κατανοήσει τη σημασία της για την πορεία των νέων δομών.

Ο καθένας αφηγείται την ιστορία της μεταρρύθμισης από τη δική του θέση σε αυτήν και αυτό είναι σημαντικό να δηλώνεται. Η εμπειρία μου της μεταρρύθμισης συνδέεται με τις θέσεις μέσα από τις οποίες εργάστηκα, ως ψυχίατρος του ΕΣΥ, μέσα στα πλαίσια του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης: η Α Κλινική Χρονίων, το ΚΨΥ Δυτικού Τομέα, το ΚΨΥ Βορειοδυτικού Τομέα και τέλος, το Τμήμα Στήριξης και Θεραπείας Οικογένειας. Συνδέεται επίσης με τη προσωπική μου δέσμευση σε μια ψυχοθεραπευτική οπτική των πραγμάτων.

Η επιστροφή του ασύλου

Πολλά έχουν λεχτεί για την υπο-χρηματοδότηση, την έλλειψη κεντρικής πολιτικής βούλησης και σχεδιασμού, την υπονόμευση της μεταρρύθμισης εκ των άνω. Είναι φανερό ότι η πολιτική εξουσία δεν αναλαμβάνει το θέμα, ούτε και το κατανοεί, αλλά ούτε η ελληνική κοινωνία δεν έχει επενδύσει σε αυτό κάποιο ενδιαφέρον. Αντίθετα, φαίνεται να έχει ανησυχήσει μήπως επιτύχει η μεταρρύθμιση και οι «τρελοί» δεν είναι πλέον απομονωμένοι πίσω από τα ασυλικά τείχη. Το εγχείρημα της μεταρρύθμισης υπήρξε βασικά υπόθεση των εργαζόμενων στη ψυχική υγεία, στο βαθμό που ανέλαβαν να το επιδιώξουν.

Η μεταρρύθμιση αντιμετωπίζει πολλά προβλήματα από την πολιτεία και την κοινωνία, ωστόσο κατά τη γνώμη μου το βασικότερο πρόβλημα είναι αυτό που κατατρώει τα σωθικά της. Το άσυλο έχει εγκατασταθεί στις νέες δομές, παρά τις προσπάθειες ενοίκων και προσωπικού. Η επανακοινωνικοποίηση που αποτελεί την οδηγό παράσταση της πρακτικής των δομών, έχει καταλήξει να είναι ένα σύνολο διεκπεραιωτικών δραστηριοτήτων χωρίς πνοή. Οι διαχωριστικές γραμμές μεταξύ προσωπικού και ενοίκων παραμένουν στη θέση τους, όπως μαρτυρούν οι χώροι, οι λειτουργίες και οι σχέσεις (Μακρυγιάννη & Μοντεσάντου, 2006). Το κλίμα της βαριεστημάρας και της σιωπής επικρατεί. Ο χρόνος έχει πάλι σταματήσει καθώς δεν διαγράφεται κανένα μέλλον για τους περισσότερους των ενοίκων, πράγμα που συμπαρασύρει και το μέλλον των δομών.

Τι είναι όμως αυτό που μετατρέπει τις νέες δομές (οικοτροφεία, ξενώνες κλπ) σε δομές ασυλικού τύπου; Η απάντηση, που αποτελεί και τη βασική πρόταση αυτού του άρθρου, είναι ότι το προσωπικό των νέων δομών δεν διαθέτει τον τρόπο εκείνο της σκέψης που θα του επέτρεπε να προσεγγίσει τα υποκείμενα, τις σχέσεις τους, την ιστορία τους, μέσο που θα του επέτρεπε να τα νοηματοδοτήσει εκ νέου, άρα να ζωογονήσει και να ζωογονηθεί μέσα από μια τέτοια διαδικασία. Μέχρι σήμερα η νοηματοδότηση των υποκειμένων και των σχέσεων τους κυριαρχείται από τις έννοιες και τα νοήματα της ψυχιατρικής ή, σε ένα μικρότερο βαθμό, από κάποιες έννοιες της κοινωνικής ψυχιατρικής που δεν αφορούν το ψυχολογικό πεδίο ή το πεδίο των σχέσεων. Στα πεδία όμως αυτά αναδύεται το υποκείμενο και οι διάφορες πλευρές του: ως εσωτερική συγκρότηση, ως προσωπικές σχέσεις στο κοινωνικό πεδίο, ως αυτό που υφίσταται του εσωτερικούς και εξωτερικούς προσδιορισμούς και ως αυτόνομο υποκείμενο που νοηματοδοτεί τον εαυτό του και τον κόσμο.

Ένα πρόταγμα της μεταρρύθμισης ήταν ότι οι νέες δομές και οι εργαζόμενοι στις νέες δομές θα δημιουργούσαν συνθήκες αποϊδρυματοποίησης για τον εαυτό τους και τους ενοίκους. Η πορεία των πραγμάτων έδειξε ότι δεν αρκεί η αλλαγή των υλικών συνθηκών για τη δημιουργία συνθηκών αποϊδρυματοποίησης καθόσον οι εργαζόμενοι χρειάζονται να χειραφετηθούν πρώτα από όλα απέναντι στην κυρίαρχη ψυχιατρική σκέψη. Μια τέτοια χειραφετητική όμως διαδικασία χρειάζεται ένα τρόπο σκέψης που να αντιπαρατεθεί και να εξοβελίσει τον ψυχιατρικό τρόπο διανοίγοντας νέους τρόπους κατανόησης των πραγμάτων και οδηγώντας σε νέους τρόπους διάδρασης. Η απελευθέρωση από το άσυλο δεν θα συμβεί ως παράγωγο της δημιουργίας νέων δομών αλλά ως αποτέλεσμα ενός λόγου που διανοίγεται σε νέες νοηματοδοτήσεις, διεγερτικές της επιθυμίας των ενοίκων και του προσωπικού. Είναι φανερό, και για ορισμένους ήταν φανερό από την αρχή, ότι ο λόγος αυτός πρέπει να είναι κατάλληλος να εκφράζει με τρόπο συγκεκριμένο τις δι-υποκειμενικές σχέσεις και «τα υποκείμενα και όχι, αφηρημένα και εν γένει και συνεπώς κίβδηλα». (Τζανάκης, 2008, 213).Η άποψη μου είναι ότι ο ψυχοθεραπευτικός λόγος έχει αυτή τη δυνατότητα αλλά η μεταρρύθμιση, εκτός από κάποιες νησίδες, δεν την ενέταξε στις προϋποθέσεις της αλλά αντίθετα, υπήρξε εχθρική απέναντί της.

Η καταγωγή των ιδεών της μεταρρύθμισης

Η παρούσα κατάσταση της μεταρρύθμισης είναι απότοκη της ιστορίας της. Οι αλλαγές στην ψυχιατρική περίθαλψη στην Ευρώπη έγιναν μέσα σε μια κοινωνική δυναμική που άρχισε με τις νέες θεραπευτικές αντιλήψεις και πρακτικές (θεραπευτικές κοινότητες, θεραπεία ομάδας, οικογενειακή θεραπεία κλπ) μετά τον Β Παγκόσμιο Πόλεμο και κορυφώθηκε με τα κινήματα της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής στη δεκαετία του ΄60. Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση στην Ελλάδα υπήρξε ένα σχέδιο που επιβλήθηκε διοικητικά από τις αρμόδιες αρχές της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Το σχέδιο αυτό ήδη αποστερημένο από την έμπνευση και την προβληματική των κινημάτων που το υπέβαλαν και είχε επίσης υποστεί την απονεκρωτική επίδραση της Ευρωπαϊκής γραφειοκρατίας. Η μεταρρύθμιση στην Ελλάδα έφτασε αποκομμένη από τις πηγές της σαν επιταγή της άνωθεν διοίκησης με την μορφή μιας ορθολογικότερης ψυχιατρικής περίθαλψης. Το αποπνευματοποιημένο αυτό σχέδιο αποτεινόταν στο προσωπικό των ψυχιατρείων κυρίως, το οποίο σε γενικές γραμμές παρέμεινε χωρίς έμπνευση και χωρίς συγκίνηση, μόνο με ένα κρυφό φόβο για την τύχη του.

Το σχέδιο απόκτησε πνεύμα, λόγο και δυναμική, στο βαθμό που οι εργαζόμενοι που το επωμίστηκαν, ήταν ήδη φορείς, λόγω προσωπικών διαδρομών, ιδεών της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής, καθώς και, σε μικρότερους αριθμούς, φορείς ψυχαναλυτικών, ψυχοθεραπευτικών ιδεών συνδεδεμένων με την Κοινωνική Ψυχιατρική. Ιδιαίτερα δυναμική πορεία ανάπτυξαν οι υπηρεσίες για ενηλίκους και παιδιά που δημιουργούνται και εξελίσσονται γύρω από τον Καθηγητή Π. Σακελλαρόπουλο, η πράξη των οποίων εμπνέεται και καθοδηγείται από ψυχαναλυτικές ιδέες σε σύνδεση με ιδέες της Κοινωνικής Ψυχιατρικής.

Τα κινήματα της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής, που αποτέλεσαν σημαντική συνιστώσα των κινημάτων της δεκαετίας του ΄60 ήταν αυτά που κατέστησαν σχεδόν παγκόσμιο το θέμα της τρέλας και της αντιμετώπισης της από την ψυχιατρική. [1] Από τις ιδέες που τα συγκροτούσαν, μεγαλύτερη διάδοση στην Ελλάδα, κυρίως μετά τη μεταπολίτευση, είχαν οι ιδέες των R. Laing, D. Cooper στην Αγγλία και του F. Basaglia, από το κίνημα της Δημοκρατικής Ψυχιατρικής στην Ιταλία. Σε ένα μικρό βαθμό επηρέασαν οι ιδέες του κινήματος της θεσμικής ψυχιατρικής της Γαλλίας. Σημαντική και άμεση επίδραση υπήρξε η ρωγμή (Τζανάκης, 2008, 115) της ελληνικής ψυχιατρικής, η Λέρος, και η εμπειρία πολλών εργαζομένων της ψυχικής υγείας στην αποκατάσταση αυτής της ρωγμής.

Ο Μανόλης Τζανάκης στο βιβλίο του «Πέραν του Ασύλου», περιγράφοντας τη δυναμική της μεταρρύθμισης, διακρίνει, ως κύριους φορείς ιδεών, την κριτική ψυχιατρική και την εκσυγχρονιστική ψυχιατρική, διάκριση που ακολουθεί το παρόν κείμενο. Η πρώτη, η οποία εμφορείται από τις ιδέες της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής, είχε αρχικά -μια πρόσκαιρη- ιδεολογική ηγεμονία στην μεταρρύθμιση. Χαρακτηρίζεται από την καταγγελία του ασυλιακού τρόπου περίθαλψης και από «μια ευρύτερη χειραφετητική προοπτική, συνδέοντας τα προτάγματα της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης με τη δυνατότητα μετασχηματισμού των κοινωνικών δομών» (Τζανάκης, 2008, 122).

Η δεύτερη, το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο της ψυχιατρικής, η οποία κυριαρχεί στην συνέχεια, επαναφέρει το αντικείμενο της μεταρρύθμισης στα όρια της ψυχιατρικής επιστήμης και το ορίζει ως θέμα εκσυγχρονισμού του ψυχιατρικού συστήματος υγείας, εναρμονιζόμενη έτσι πληρέστερα και με το πνεύμα του σχεδίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Για εντελώς διαφορετικούς λόγους, η θεώρηση του υποκειμένου και των δι-υποκειμενικών σχέσεων, λείπει και από τις δύο προσεγγίσεις και η αναζήτηση των λόγων αυτής της έλλειψης και αυτής της εχθρότητας προς την ψυχοθεραπευτική οπτική είναι σημαντική.

Η εκσυχρονιστική ψυχιατρική και το υποκείμενο

Ας πάρουμε καταρχάς την εκσυγχρονιστική ψυχιατρική, το λεγόμενο βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο. Παρόλη την επαγγελία του ολιστικού που φέρει το όνομα, δεν διαφέρει στα θεμέλια της από την κλασσική ψυχιατρική όσον αφορά τη παρούσα συζήτηση. Οι θεμελιώδεις αρχές της ψυχιατρικής δεν έχουν θέση για τα υποκείμενα και τις σχέσεις τους. Το ψυχιατρικό βλέμμα βλέπει τον ασθενή όπως η φυσική βλέπει την πέτρα που πέφτει από την βαρύτητα. Σαν κάτι εκεί έξω, ανεξάρτητο από το βλέμμα που το κοιτά, σαν αντικείμενο. Ο ψυχιατρικός λόγος είναι λόγος που διατείνεται ότι είναι αντικειμενικός, και εκεί βασίζει την κυριαρχία του: στην εξίσωση αντικειμενικού- επιστημονικού. Είναι ένας λόγος που μιλάει για τον άλλο, και όχι με τον άλλον.

Το ψυχοθεραπευτικό βλέμμα αντίθετα κινείται στο διυποκειμενικό χώρο, αυτό που βλέπει το θεωρεί μια συμπαραγωγή αυτού που βλέπεται και αυτού που βλέπει. Το ψυχοθεραπευτικό βλέμμα γνωρίζει ότι αλλάζει αυτό που βλέπει, και ότι αλλάζει το ίδιο από αυτό που βλέπει .Ο ψυχοθεραπευτικός λόγος είναι λόγος υποκειμενικός που μιλάει με τον άλλον ως υποκείμενο.

Η διαφορά τους αντικατοπτρίζεται παραδειγματικά από την ψυχιατρική συνέντευξη και την ψυχοθεραπευτική συνομιλία. Η ψυχιατρική συνέντευξη είναι ένας μονολογικός διάλογος, όπως ορίζεται κατά Bahtin. Δηλαδή ο ψυχίατρος κάνει ερωτήσεις των οποίων το νόημα προέρχεται από την ψυχιατρική κατηγοριοποίηση που έχει στο μυαλό του. Ο ασθενής δεν γνωρίζει το νόημα τους. Δεν παράγεται νόημα μεταξύ τους και οι εμπειρίες του ασθενή, όπως και του ψυχίατρου, δεν νοηματοδοτούνται από τη συζήτηση. Η μονολογική γλώσσα μιλά για ένα κόσμο κλειστό, συντελεσμένο, που δεν συνδιαμορφώνεται από αυτούς που τον κατοικούν.

Στην ψυχοθεραπευτική συνομιλία το νόημα παράγεται μεταξύ θεραπευτή και ασθενή, παράγεται τόσο από τον ομιλητή όσο και από τον ακροατή. Οι λέξεις για να αποκτήσουν νόημα χρήζουν αναπόκρισης, και ως ένα βαθμό οι ψυχοθεραπευτικοί τρόποι δεν είναι παρά τρόποι ανταπόκρισης. Ο κόσμος των νοημάτων που παράγεται είναι ένας κόσμος ανοικτός, που συνδιαμορφώνεται από αυτούς που συνομιλούν.

Αν η ψυχιατρική εντάσσει το σύμπτωμα στις σημασίες των ψυχικών νοσημάτων που τις χρησιμεύουν για να σκέφτεται, η ψυχοθεραπεία επανεντάσσει το σύμπτωμα πίσω στην κοινωνία,  στις σχέσεις των ανθρώπων, στην ιστορία τους, στο παρόν στο παρελθόν τους και στο μέλλον τους. Τα συμπτώματα παίρνουν το νόημα τους από την ένταξη τους στο πεδίο της ανθρώπινης συναλλαγής. Νοηματοδοτούνται με νοήματα που όλοι κατανοούμε από το γεγονός και μόνο ότι είμαστε άνθρωποι και μετέχουμε στις σχέσεις.

Η ψυχιατρική, σε όλες της τις εκδοχές της, με το επιχείρημα της επιστήμης, διεκδικεί για τον εαυτό της αποκλειστικά τον ορισμό του νοήματος στο πεδίο των ψυχικών προβλημάτων. Αλλά όμως τι είναι το άσυλο αν όχι πρώτα και κύρια η απουσία νοημάτων των ανθρωπίνων σχέσεων; Τι είναι ο εγκλεισμός αν όχι πρώτα και κύρια ο εγκλεισμός στα νοήματα των ψυχιατρικών κατηγοριοποιήσεων; Τι είναι το στίγμα αν όχι η εξήγηση κάθε συμπεριφοράς και κάθε έκφρασης ενός ψυχωτικού με την έννοια της ψυχικής νόσου και η απότοκη έλλειψη επικύρωσης του τρόπου που εκείνος αναγνωρίζει τον εαυτό του;

Η κατανόηση του στίγματος της ψυχικής νόσου είναι σημαντική καθόσον η εξάλειψη του αποτελεί πρόταγμα της μεταρρύθμισης. ¨Όμως η ψυχιατρική, οι έννοιες και οι ορισμοί της, μετέχουν στην κατασκευή του στίγματος. Η έννοια της σχιζοφρένειας κατέχει ηγεμονική θέση ανάμεσα στις ψυχιατρικές σημασίες και η χρήση της, συμπαρασύρει μαζί της ένα πλέγμα ιδεών περί ανιάτου, επικίνδυνου, απρόβλεπτου, ασυνάρτητου, ακαταλόγιστου. Όταν κάποιος οριστεί σχιζοφρενής, το πλέγμα αυτών των εννοιών διαρρηγνύει το οικοσύστημα των εννοιών της οικογένειας και της κοινωνικής ομάδας στην οποία ανήκει. Η συμπεριφορά του ασθενή συνδέεται έκτοτε με την έννοια της νόσου και κάθε εκδήλωση του εξηγείται με αυτή. Ότι εκείνος αναγνωρίζει ως εαυτό του, δεν επικυρώνεται από τους άλλους.

Μια ασθενής, που είχε στο παρελθόν ένα ψυχωτικό επεισόδιο, αισθανόταν απελπισμένη που ο άντρας της ανησυχούσε, όταν εκείνη θύμωνε, για την ψυχική της υγεία και δεν αναρωτιόταν καθόλου τι ενδεχομένως από τη δική του συμπεριφορά, ή των άλλων, την έκανε να θυμώσει. Ένας ψυχωτικός ανιψιός χτύπησε κατά τη διάρκεια της συνομιλίας τους, τη θεία του, με την οποία είχε καλή σχέση. Η θεία υποκρίθηκε ότι δεν συμβαίνει τίποτα το σοβαρό επειδή σκέφτηκε ότι εκείνος «έχει το ακαταλόγιστο». Η διερεύνηση του θέματος έδειξε ότι ο νεαρός χτύπησε τη θεία όταν εκείνη αποκρίθηκε με ένα αστεϊσμό στην εκμυστήρευση του ότι ήθελε να πεθάνει. Μια μητέρα μιλάει για τις παρανοϊκές ιδέες του γιου της, ο οποίος είχε στο παρελθόν νοσηλευτεί στο ψυχιατρείο, ότι τον παρακολουθούν. Αμέσως μετά περιγράφει όσα η φίλη του της εκμυστηρεύτηκε κρυφά από τον ίδιο για τις ιδιωτικές τους στιγμές, χωρίς να κάνει τη σύνδεση της παρακολούθησης αυτής με τις αιτιάσεις του γιου της.

Αν ένα πρόβλημα της ψυχωτικής κατάστασης είναι ότι η επαφή με τον ασθενή είναι δύσκολη, είναι ιδιαίτερα παθολογική μετά την ψυχωτική κατάσταση. Ο ασθενής εγκλείεται με ένα αόρατο αλλά πιο αποτελεσματικά απομονωτικό τρόπο από εκείνον του ασύλου σε ένα επικοινωνιακή περιοχή της οποίας είναι ο μόνος κάτοικος. Είναι αποκλεισμένος έξω από το πλέγμα των νοημάτων των ανθρώπινων σχέσεων και, αν μπορεί να το πει κανείς, ανεπαισθήτως εκτός των σχέσεων. Η οικογένεια με ψυχωτικό μέλος αναπτύσσει μια ασαφή προς αυτόν επικοινωνία. Οι εμπειρίες του δεν νοηματοδοτούνται από την επικοινωνία μεταξύ τους, καθόσον το νόημα για να συγκροτηθεί χρειάζεται κατάλληλη ανταπόκριση. Μπορεί να πει κανείς ότι ο διάλογος μαζί του στο πλαίσιο της οικογένειας μοιάζει με το μονολογικό διάλογο που χαρακτηρίζει την ψυχιατρική συνέντευξη. Όποιος έχει χαρακτηριστεί σχιζοφρενής είναι τυχερός αν υπάρχει έστω ένας άνθρωπος να τον σκέφτεται και να τον εξηγεί όπως όλους τους άλλους. Η νοηματική εξορία αποτελεί πρόσφορο έδαφος για απομόνωση και απόσυρση. Ο εγκλεισμός τελικά σε αυτό που ονομάζεται «τρόπος ζωής στη γωνία».

Οι ψυχιατρικές σημασίες δεν επηρεάζουν μόνο τη ζωή των ονομασμένων ασθενών αλλά και των ανθρώπων που τις χρησιμοποιούν για να τους ονομάζουν. Όταν δουλεύει κανείς σε ψυχιατρείο, διαπιστώνει ότι οι εργαζόμενοι εκεί υποφέρουν από μια βαριά έλλειψη ενδιαφέροντος, από μια αφόρητη ανία, η οποία είναι απότοκη, εκτός των άλλων, της επίδρασης των ψυχιατρικών όρων επάνω σε αυτούς που τους χρησιμοποιούν. Τους αποξενώνουν από τον εαυτό τους και από τα αισθήματα τους και όχι μόνον από τους ασθενείς τους. Γιατί συνδέονται με έννοιες γενικές, και αφηρημένες που τους απομονώνουν από την ανθρώπινη εμπειρία, των άλλων αλλά και τη δική τους.

Η κριτική ψυχιατρική και το υποκείμενο

Η κριτική ψυχιατρική θέτει στο κέντρο της το υποκείμενο, έχει επίγνωση της αντικειμενοποιητικής και αλλοτριωτικής επίδρασης της διάγνωσης, για αυτό και αναζητάει εξω-ψυχιατρικούς ορισμούς των προβληματικών καταστάσεων. Με τα λόγια του Basaglia: «..κάθε περιστατικό που παρουσιάζεται είναι μια κρίση ζωής. Και όχι «σχιζοφρένεια», μια ιδρυματοποιημένη κατάσταση, μια διάγνωση. Γιατί η διάγνωση σε καθιστά αντικείμενο ενώ η κρίση αναγνωρίζει την υποκειμενικότητα του ατόμου.» (Basaglia, 2008, 45). Ο πυρήνας της ελληνικής μεταρρύθμισης εκφράζεται από το Basaglia με το πιο λιτό τρόπο. «Είναι ένας ολοκληρωμένος άνθρωπος, κι εμείς πρέπει να απαντήσουμε όχι στη σχιζοφρένεια του αλλά στην κοινωνική και πολιτική του υπόσταση.» (Στο ίδιο, 149). Επίσης η κριτική ψυχιατρική συλλαμβάνει την αποϊδρυματοποίηση όχι μηχανικά αλλά διαδραστικά, ως μια διεργασία που συμβαίνει μεταξύ των ανθρώπων και αφορά όλα τα υποκείμενα της μεταρρύθμισης. «Οι εργαζόμενοι δεν αποιδρυματοποιούν τον έγκλειστο αλλά συμμετέχουν και δημιουργούν συνεχώς νέα δρώμενα και καταστάσεις μέσω των οποίων επανακτούν και οι ίδιοι την ελευθερία τους, έχουν λόγο και ανακαλύπτουν νέες ευθύνες και ρόλους. Από παθητικά-εκτελεστικά όντα μετατρέπονται σε δρώντα υποκείμενα και αποιδρυματοποιούνται σταδιακά και οι ίδιοι. (Μπαϊρακτάρης, 1994, 118).

Η κριτική ψυχιατρική ωστόσο μιλά για το υποκείμενο εν γένει και έτσι δεν μπορεί να κατανοήσει το συγκεκριμένο υποκείμενο και τις σχέσεις του. «Απροσδιοριστία χαρακτηρίζει τον λόγο περί υποκειμένου» (Τζανάκης, 2008, 201). Το επίθετο κοινωνικό που χρησιμοποιεί φαίνεται να σκιάζει το υποκείμενο και να γίνεται πιο ουσιαστικό από εκείνο. Η κριτική ψυχιατρική μιλά για κοινωνικό υποκείμενο προσέχοντας να μην μιλήσει για ψυχολογικό υποκείμενο. Θεωρητικά δέχεται την ύπαρξη του καθώς και την αναγκαιότητα της γνώσης του από τους ειδικούς. «Πιστεύω ότι ο άνθρωπος είναι αποτέλεσμα της συνάρθρωσης διαφορετικών επιπέδων, οπότε, λαμβάνοντας υπόψη όλους αυτούς τους παράγοντες, εμείς οι γιατροί πρέπει να είμαστε ταυτόχρονα και βιολόγοι και ψυχολόγοι και κοινωνιολόγοι. Αν δεν επιτύχουμε κάτι τέτοιο, θα είμαστε πάντα βασανιστές των ασθενών.(Basaglia, 2008, 186). Η αντίληψη ωστόσο που έχει για το ψυχολογικό, η κριτική ψυχιατρική, παραμένει αδιαφανής. Αναρωτιέται κανείς αν δέχεται την ύπαρξη του ψυχικού πεδίου και του πεδίου των σχέσεων. Είναι ενδιαφέρον ότι σε σχετικά κείμενα το επίθετο ψυχικός αναφέρεται μόνο σε σχέση με τον ψυχικό πόνο.

Το αίνιγμα που συνιστά η αδυναμία να μιλήσει για το υποκείμενο και τις σχέσεις του, ενώ τις τοποθετεί στο επίκεντρο της αλλαγής του συστήματος περίθαλψης, φωτίζεται από την ανάγνωση των απόψεων του Basaglia. Ο Basaglia τοποθετείται κάθετα αρνητικά απέναντι στην ψυχανάλυση και στις ψυχοθεραπείες γενικότερα. «Η ψυχανάλυση λοιπόν δημιουργεί και χρησιμοποιεί μια τεχνική που ανήκει στην ιστορία της αστικής τάξης» (Basaglia, 2008, 100). «….πιστεύω ότι η ψυχανάλυση είναι περισσότερο ένα εργαλείο αναπαραγωγής της αστικής τάξης παρά ένας πραγματικά καταπιεστικός μηχανισμός. (Στο ίδιο, 165). «..σήμερα θεραπεία σημαίνει φαρμακοθεραπεία, ηλεκτροσόκ, ινσουλινοθεραπεία και όλες εκείνες τις ψυχοθεραπευτικές τεχνικές που δεν πάνε πέρα από τη χειραγώγηση του ασθενούς. Στη βάση τους είναι όλες τεχνικές που κινούνται μέσα στο λεξιλόγιο της εξουσίας. (Στο ίδιο, 66).

Οι μετεξελίξεις της ίδιας της ψυχανάλυσης (Σχεσιακή Ψυχανάλυση) και κυρίως της συστημικής ψυχοθεραπείας (αφηγηματική, συνεργασιακή ψυχοθεραπεία κλπ) σε σχέση με θέματα εξουσίας, δείχνουν το βάθος της τελευταίας φράσης του Basaglia. Οι αμέσως προηγούμενες φράσεις ωστόσο καταδικάζουν το ψυχοθεραπευτικό τρόπο σκέψης με συνοπτικές διαδικασίες καθόσον τον κρίνουν με βάση ιδεολογικά κριτήρια. Τα κριτήρια αυτά απορρέουν από τη σοβιετική αντίληψη για την ψυχανάλυση και την ψυχοθεραπεία, ως αστικών παραγώγων. Φαίνεται ότι στην καρδιά της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, στο βαθμό που η επίδρασης της κριτικής ψυχιατρικής υπήρξε καθοριστική για αυτήν, συνεχίζεται ο ψυχρός πόλεμος. Δέσμια του ιδεολογικού χαλινού της, δεν έχει στη διάθεση της για αυτό παρά μόνο την συμπεριφορική (behavior) θεωρία και θεραπεία, εξ ορισμού ασύμβατη με οποιαδήποτε έννοια υποκειμένου και αυτονόμησης. ¨Όλοι οι άλλοι διαθέσιμοι τρόποι είναι προφανώς «αστικά παράγωγα» [2], άρα απαγορευμένοι ως τόποι αναζήτησης μεθόδων και οπτικών.

Ο ιδεολογικός χαρακτήρας του ζητήματος σχετικά με το υποκείμενο και τις σχέσεις του γίνεται φανερός από το άρρητο και λανθάνον της επίδρασης του καθώς και από την απαγορευτική του ισχύ: κανείς δεν μπορεί να μιλήσει για ψυχολογία εφόσον η ψυχολογία, θεωρία και πράξη, που διατίθεται σήμερα είναι αστικό παράγωγο. Ακόμη περισσότερο, υπάρχει ο φόβος ότι η αναγνώριση του ψυχολογικού πεδίου συνεπάγεται ψυχολογικοποίηση του κοινωνικού. Η ψυχοθεραπεία δηλώνεται ότι δεν συνιστά παρά ψυχολογικοποίηση των ανθρώπινων προβλημάτων που συνοδοιπορεί «με τα φάρμακα και τις φαρμακευτικές εταιρείες στην διαχείριση του ανθρώπινου πόνου» (Μπαϊρακτάρης, 1994, 164).

Έτσι η κριτική ψυχιατρική δεν έχει να προσφέρει τρόπους στην από-ϊδρυματοποίηση που ανέλαβαν οι νέες δομές της μεταρρύθμισης παρά ένα λόγο γενικό καθόσον ιδεολογικός. Η ρήση «η ελευθερία είναι θεραπευτική» δεν πήρε ποτέ ως σήμερα σάρκα και οστά. Η οραματική διατύπωση «για ένα δημοκρατικό ιδεώδες, για την διακήρυξη ενός ιδεατού τόπου συνάντησης υποκειμενικοτήτων, απελευθερωμένων από τα δεσμά των κοινωνικών και των επαγγελματικών ρόλων, ικανών για επικοινωνία» (Τζανάκης, 2008, 125) δεν βρήκε ακόμα συγκεκριμένους τρόπους να πραγματοποιηθεί.

Η μεταρρύθμιση έμεινε χωρίς τρόπους να καταπολεμήσει το άσυλο που αναπαράγεται σαν ένα είδος alien μέσα της. Είναι ωστόσο σημαντικό ότι το ζήτημα της θεώρησης του υποκειμένου αναγνωρίζεται σαν εξαιρετικά σημαντικό για την πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης σε ένα βιβλίο που, παρόλο ότι δεν το συνδέει ρητά με την ύπαρξη ψυχικού πεδίου και την ψυχολογική διάσταση των κοινωνικών σχέσεων, θέτει το θέμα της έλλειψης αυτής.


[1] Η λέξη «τρέλα» δήλωνε ότι το θέμα δεν αφορούσε μόνο την επιστήμη αλλά ολόκληρη την κοινωνία.

[2] Ο Basaglia μιλάει αρνητικά επίσης για τις θεραπευτικές κοινότητες, της Αγγλίας και την ψυχιατρική του τομέα, της Γαλλίας. «Η νέα διαχείριση λοιπόν της θεραπευτικής κοινότητας δεν είναι τίποτα περισσότερο από μια «λαϊτ» διαχείριση του ψυχιατρείου αντί για μια βίαιη διαχείριση» (Basaglia, 2008, 142). «Αλλά κατ ουσία (η ψυχιατρική του τομέα) μεταφέρει εκτός του ασύλου την ασυλική λογική, κι αυτό είναι ένας τύπος κοινωνικού ελέγχου και όχι ένας τρόπος αντιμετώπισης της κρίσης του ασθενούς.(Στο ίδιο, 149).