Να συνεχίσουμε να σκεφτόμαστε...

Διαβάζοντας το άρθρο σύνταξης του περιοδικού “Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής” (Μάιος - Ιούνιος 2003) μπορεί κανείς να συνειδητοποιήσει ότι πέρασαν πολλά χρόνια από τότε που είχαν γίνει οι πρώτες εκτιμήσεις για την πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Στις αρχές του 2000 τα πρώτα προγράμματα για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση είχαν ολοκληρωθεί και είχε ήδη ξεκινήσει η υλοποίηση του «Ψυχαργώς», του πιο γνωστού στο ευρύ κοινό προγράμματος (μάλιστα, πολλοί ταυτίζουν την ψυχιατρική μεταρρύθμιση με το συγκεκριμένο πρόγραμμα).

Αν υποθέσουμε ότι η χώρα μας –είναι γνωστό ότι κλήθηκε, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, από την Ε.Ε. να αλλάξει ριζικά το υπάρχον ιδρυματικό σύστημα ψυχιατρικής περίθαλψης και να στραφεί στην κοινοτική φροντίδα των ανθρώπων με ψυχοκοινωνικά προβλήματα- χρειαζόταν μια περίοδο για να αποκτήσει την τεχνογνωσία και την εμπειρία που απαιτούνταν για τη μεταρρύθμιση αυτή, θα μπορούσαμε να πούμε ότι μέχρι την έναρξη του «Ψυχαργώς» είχε περάσει ένα ικανοποιητικό χρονικό διάστημα (ακόμα και για τα Ελληνικά δεδομένα) για να σχεδιαστούν τα επόμενα βήματα προς αυτή την κατεύθυνση.

Πραγματικά, κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων του «Ψυχαργώς» γίνονταν αρκετές συζητήσεις σχετικά με τα θετικά αποτελέσματα, αλλά και με τα λάθη, που είχαν αναγνωριστεί μέχρι τότε. Αν και πάντα υπήρχαν διαφορετικές προσεγγίσεις και προτάσεις για τη συνέχεια του εγχειρήματος, όλοι συμφωνούσαν ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι να μετατραπούν οι νέες δομές σε μικρά άσυλα. Όλοι γνωρίζαμε πως η μετεγκατάσταση των ψυχικά ασθενών σε «σύγχρονες» κοινοτικές δομές δεν αρκεί για να εξασφαλίσουμε μια διαφορετική, από αυτή του ιδρύματος, λειτουργία.

Ίσως να ήταν και η τελευταία περίοδος που συζητούσαμε για την ουσία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και τη θεραπευτική διάσταση των κοινοτικών δομών. Στη συνέχεια, η «οικονομική κρίση» της Ελληνικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, η οποία προηγήθηκε κατά τρία χρόνια (!) από την παγκόσμια οικονομική κρίση φανερώνοντας τις προθέσεις και τις προτεραιότητες των νεοφιλελεύθερων πολιτικών, οδήγησε το χώρο σε μαρασμό και σταδιακή διάλυση. Έτσι, δημιουργήθηκαν οι κατάλληλες συνθήκες για να γνωρίσει μια νέα άνθιση η επιχειρηματική δραστηριότητα (και) στο χώρο της ψυχιατρικής περίθαλψης και να συζητάμε για σύγχρονες ψυχιατρικές κλινικές (τη νέα ιδρυματική πραγματικότητα), αντί για τις κοινοτικές δομές που οραματιστήκαμε. Στις κοινοτικές δομές απομείναμε να σκεφτόμαστε για τις λογιστικές διαδικασίες αντί για τις θεραπευτικές.

Το άρθρο με το οποίο ξεκινήσαμε, λοιπόν, μας θύμισε ότι πριν από κάποια χρόνια μπορούσαμε να ονειρευόμαστε και να φανταζόμαστε την αλλαγή στην ψυχιατρική φροντίδα. Παράλληλα, ανησυχούσαμε. Μήπως ανησυχούσαμε γι' αυτό που βιώνουμε σήμερα; Οι συγγραφείς του άρθρου (Δ. Δαμίγος και Β. Μαυρέας) αναφέρονταν σε προβλήματα «που αναπόφευκτα θα εμφανιστούν με το χρόνο, καθώς συνδέονται με τη φύση του θεραπευτικού έργου που οι νέες δομές καλούνται να προσφέρουν» και προειδοποιούσαν «τα προβλήματα αυτά, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά, μπορεί να οδηγήσουν μεσοπρόθεσμα την προσπάθεια για μεταρρύθμιση σε θεραπευτική αποτυχία». Οι ίδιοι εντόπιζαν τα αίτια των προβλημάτων στην αποσπασματική υλοποίηση των νέων δομών και στην απουσία κλινικού προβληματισμού για το παρεχόμενο θεραπευτικό έργο. Οι προτάσεις τους αφορούσαν στον επαναπροσδιορισμό των προτεραιοτήτων για το σχεδιασμό των νέων υπηρεσιών και στη δημιουργία μιας κλινικής θεωρίας, ενός «ψυχονοητικού θεσμού», για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση.

«Όσο περισσότερο σκεφτόμαστε τόσο καλύτερα σκεφτόμαστε και τόσο λιγότερο παρουσιάζεται η ανάγκη υλικών θεσμών-ιδρυμάτων«, έγραφε ο J. Hochmann αναφερόμενος στον «ψυχονοητικό θεσμό». Το ζητούμενο είναι να συνεχίσουμε να σκεφτόμαστε, ιδιαίτερα σε περιόδους που η πολιτεία έχει εγκαταλείψει την ψυχιατρική μεταρρύθμιση στα χέρια γενικών γραμματέων, διοικητών, συμβούλων και διαφόρων γραφειοκρατών, οι οποίοι «εφευρίσκουν« κάθε τόσο νέους τρόπους (στην ουσία ίδιους με τους παλιούς) για να συντηρούν τους χώρους αποκλεισμού και παράλληλα να δημιουργούν νέους. Αυτή φαίνεται να είναι η πολιτική για τους ανθρώπους που αντιμετωπίζονται (για οποιοδήποτε λόγο) ως βάρος για το κοινωνικό σύνολο και οι οποίοι συνεχώς αυξάνονται, αφού οι δυνατότητες ένταξης μειώνονται. Κατά τα άλλα, το 2010 είναι το Ευρωπαϊκό έτος για την καταπολέμηση της φτώχειας και του κοινωνικού αποκλεισμού.

Το απόσπασμα που ακολουθεί είναι από το άρθρο του J. Hochmann: «Ο ψυχονοητικός θεσμός: Ο ρόλος της θεωρίας για την ψυχική φροντίδα στα πλαίσια της αποιδρυματοποίησης« του J. Hochmann (επιμ. μετάφρασης Δ. Δαμίγος). Το άρθρο περιέχεται στο βιβλίο «Αποασυλοποίηση και η σχέση της με την πρωτοβάθμια περίθαλψη« (εκδ. Παπαζήσης, 2003).

“...Περί το τέλος της δεκαετίας του '60, ορισμένοι επαγγελματίες με μια ριζικά αντι-νοσοκομειακή οπτική, η οποία οφείλονταν ίσως στην ιδιαίτερη κατάσταση μας, ξεκινήσαμε την ακόλουθη προσπάθεια. Εργαζόμενοι σε ένα μεγάλο ψυχιατρείο -που αριθμούσε τότε 3.000 κρεβάτια- διαπιστώσαμε, αφού για κάποιο διάστημα είχαμε ελπίσει σε αλλαγές μέσα στο ίδρυμα, ότι είχαμε αγγίξει ένα οριακό σημείο. Αναμφίβολα, το νοσοκομείο μπορούσε να γίνει πιο ανθρώπινο, οι αρχιτεκτονικές συνθήκες να βελτιωθούν, οι σχέσεις ανάμεσα στις διάφορες ομάδες (γιατρούς, νοσοκόμους, αρρώστους) να εκδημοκρατιστούν και η επικοινωνία να διευκολυνθεί. Ωστόσο, τα θεραπευτικά αποτελέσματα παρέμειναν πενιχρά σε σχέση με τις προσπάθειες που είχαν καταβληθεί. Το νοσοκομείο, παρά τους αγώνες και τη δημιουργική ενέργεια των διαφόρων παραγόντων του, παρέμενε ένας χώρος συγκέντρωσης, ένας τεράστιος χώρος φύλαξης, όπου η ρουτίνα έρχονταν γρήγορα να καλύψει και να διαστρέψει κάθε πρωτοβουλία.

Προσπάθησα αργότερα να αναλύσω τις αιτίες της αποτυχίας μας και θεώρησα ότι πηγή της διαρκούς αναγέννησης του ασύλου είναι ένας θεμελιακός φόβος του τρελού. Όχι τόσο ο φυσικός φόβος, τον οποίο τελικά ξεπερνάμε με λίγη συνήθεια, όσο ένα πολύ πιο ασαφές συναίσθημα, υπαινικτικό και ανησυχητικό, που αναφέρεται στη γειτνίαση με τον κόσμο της ψύχωσης και σε ένα κίνδυνο που απειλεί την ίδια τη νοητική λειτουργία μας. Αυτό το συναίσθημα προσπάθησα να το αναλύσω -ίσως για να μπορέσω να το ελέγξω καλύτερα- σε πολλές συνιστώσες.

Αρχικά συνδέεται με ένα συναίσθημα εισβολής, αυτό του να μη διαθέτουμε έναν προσωπικό ψυχικό χώρο, να υφιστάμεθα τη συνεχή εισβολή των επίμονων προβλητικών ταυτίσεων του ψυχωσικού. Αρκετές συμπεριφορές, χαρακτηριστικές της ζωής στα ψυχιατρικά ιδρύματα, δείχνουν σαφώς την εμβέλεια αυτού του φόβου της εισβολής και της μόλυνσης. Σχετικά παραδείγματα αναφέρονται στην ύπαρξη ενός διαφορετικού ενδύματος, της άσπρης μπλούζας, που στην ψυχιατρική δεν έχει μια πρακτική δικαιολογία, στην ανάγκη ιδιαίτερων w.c. για τη θεραπευτική ομάδα, την άρνηση ή τη δυσκολία των κοινών γευμάτων με τους ασθενείς, καθώς και την ανάγκη, όταν αυτά τα γεύματα υπάρχουν, να βαφτίζονται «θεραπευτικά γεύματα» και να διέπονται από κανόνες. Όταν λέγεται σε μια ψυχιατρική υπηρεσία, ότι πρέπει να «βάλουμε όρια σε έναν άρρωστο», αναφερόμαστε ακριβώς στη μεγάλη ανάγκη να θέσουμε ένα όριο, το οποίο θα προστατεύει την ακεραιότητα της πνευματικής λειτουργίας των θεραπευτών.

Στη συνέχεια ο φόβος αυτός συνδέεται με ένα συναίσθημα κένωσης. Αυτό που φοβόμαστε απέναντι σε ένα ψυχωσικό είναι το να κενωθούμε από τα ψυχο-νοητικά μας περιεχόμενα, κάτω από την καταστροφική επίδραση της αδηφαγίας και του μίσους του, το να μην μπορούμε να κρατήσουμε τίποτα το καλό και το δημιουργικό μέσα μας. Κατακλυσμένοι και κενωμένοι, σαν από βρικόλακα, θα γινόμασταν τότε ίδιοι με αυτόν, ενώ αυτός θα τρέφονταν με τη δική μας ουσία. Για να προστατευτούμε από αυτό το συναίσθημα, ένα συνηθισμένο μέσο είναι η προσφυγή στον ακτιβισμό (φαρμακευτικό, ερμηνευτικό ή κοινωνιοθεραπευτικό έργο) ή σε ένα διαφορετικό χώρο (τον «τομέα») που θα μας επέτρεπε να αποφύγουμε την αντιπαράθεση με την επιθυμία του ψυχωτικού. Έτσι μπορούμε να δείξουμε τόσο στους άλλους όσο και σε εμάς τους ίδιους, ότι τα καλά πράγματα που έχουμε μέσα μας δεν έχουν υποστεί βλάβες. Συμβαίνει, όμως, ότι όσα περισσότερα κάνουμε, τόσο περισσότερο προκαλούμε την επιθυμία των ασθενών, η οποία με τη σειρά της τροφοδοτεί τη δράση μας. Έτσι δημιουργείται ένας πληθωριστικός φαύλος κύκλος, όπου η μανία των θεραπευτών να κάνουν πράγματα απαντάει κατοπτρικά -και με ρυθμό όλο και πιο ξέφρενο- στην κατάθλιψη των θεραπευομένων. Οι περισσότερες δομές-ιδρΰματα, κυρίως δε εκείνες που επιθυμούν να χαρακτηρίζονται «πρωτοποριακές», δίνουν κάποια ημέρα αυτό το θλιβερό θέαμα.

'Όταν τα πυροτεχνήματα τελειώσουν, αναδύεται το τελευταίο συναίσθημα -που τα προηγούμενα είχαν σαν αποστολή να καλύψουν- ένα συναίσθημα ματαιότητας, έλλειψης λογικής, πλήρους παραλογισμού, ένα είδος «αντι-σκέψης» που παραλύει τη δομή-ίδρυμα και την κάνει να εμφανίζει μια απομίμηση-παρωδία ζωής, ενώ δεν είναι πια, όπως ο Valdemar στο έργο του Edgar Poe δείχνει, παρά ένα πτώμα τεχνητά συντηρούμενο σε μια κατάσταση καταληψίας από ένα επιδέξιο υπνωτιστή.

Η εξέλιξη των ψυχιατρικών νοσοκομείων με την ταχεία δημιουργία νέων «σύγχρονων» δομών, η οποία βασίζεται σε ένα λογικό θεραπευτικό σχεδιασμό, δεν αρκεί για να αποφευχθεί η αναπαραγωγή αυτής της κατάστασης που περιγράψαμε πιο πάνω. Η γρήγορη αναπαραγωγή αυτής της πορείας από πολλές «μοντέρνες» δομές γίνονταν αναπόφευκτα, από τη στιγμή που τοποθετούσαμε μαζί στον ίδιο χώρο, πλήρους ή μερικής νοσηλείας, μια σχετικά πολυάριθμη ομάδα αρρώστων και μια ομάδα μη αρρώστων, ταγμένων οκτώ ώρες την ημέρα να μοιράζονται τη ζωή των τρελών. Τότε η ιδιαίτερη τρέλα του καθενός συντονίζονταν η μια με την άλλη σαν ηχώ και μετατρέπονταν σε μια συλλογική τρέλα, η οποία αντιμετωπίζονταν με τη στερεοτυπία και τη γραφειοκρατικοποίηση των ανθρωπίνων σχέσεων.

Αποφασίσαμε, λοιπόν, να εργασθούμε διαφορετικά. Αρνούμενοι να δώσουμε αφηρημένα και αποκλειστικά ιδεολογικά τη μάχη για το κλείσιμο των ψυχιατρικών νοσοκομείων -αυτό δε σημαίνει, ότι δε χαιρετίζουμε σαν πράξη αποφασιστική και θαρραλέα τη νέα Ιταλική πολιτική-, προσπαθήσαμε να στήσουμε ένα μηχανισμό εξωτερικής ψυχιατρικής νοσηλείας, ο οποίος έθετε στη διάθεση των ψυχωσικών και ιδιαίτερα των λιγότερο ευπόρων τις ανακαλύψεις της ψυχανάλυσης και ιδιαίτερα της ψυχανάλυσης των ψυχώσεων, όπως αναπτύχθηκε από την Αγγλική σχολή (Klein, Winnicott, Balint, Bion, Rosenfeld).

Αυτός ο μηχανισμός βασίζονταν, κατά το ξεκίνημα του, σε ορισμένες αρχές που μπορούμε να συνοψίσουμε ως εξής:

Να δοθεί προτεραιότητα στην εξωτερική νοσηλεία, να αποφευχθούν ή να περιορισθούν οι εισαγωγές στα νοσοκομεία, γιατί γεννούν παθητικότητα, μειώνουν την αυτο-εκτίμηση του ασθενή και τον τοποθετούν αναπόφευκτα σε μια κατάσταση που ευνοεί τις φαντασιώσεις κατοχής και καταδίωξης από ένα παντοδύναμο και πανταχού παρόν οώμα θεραπευτών. Αποβλέπαμε στη θεραπεία όχι μόνο του αρρώστου αλλά και της συχνά μακροχρόνιας σχέσης του με μια ψυχιατρική, η οποία είχε μιμηθεί πολλές φορές την ψυχική του λειτουργία, επικυρώνοντας τις παραληρητικές της πλευρές.

Στη συνέχεια, έπρεπε να αποφευχθεί η ρήξη με το κοινωνικό περιβάλλον και ιδιαίτερα με την οικογένεια. Για το λόγο αυτό. εστιάσαμε το ενδιαφέρον μας στην περίθαλψη στο σπίτι και παράλληλα στην οικογενειακή προσέγγιση. Με αυτόν τον τρόπο, παίρναμε υπόψη όχι τα στοιχεία της προσωπικότητας του αρρώστου, τα οποία προβάλλονταν στους άλλους ή ακόμη και στα υλικά αντικείμενα του περιβάλλοντος του.

Μια τρίτη αρχή ήταν η εργασία με τον περίγυρο του αρρώστου, τους γείτονες και τους εργαζόμενους στις κοινωνικές υπηρεσίες της συνοικίας, με στόχο την αποκατάσταση του κομμένου δικτύου σχέσεων. Είχαμε διαπιστώσει, όπως και πολλοί άλλοι πριν από εμάς, ότι οι ψυχωτικοί ήταν κοινωνικά απομονωμένοι. Έτσι, ακόμη και όταν μπορούσαν να κινητοποιήσουν το συναίσθημα τους μέσω της θεραπείας και να είναι ξανά σε θέση να αγαπούν, δεν είχαν πια αντικείμενα για να επενδύσουν.

Από τον πολλαπλασιασμό των μεταβατικών δομών (που αποκαλούμε σήμερα ενδιάμεσες) προτιμούσαμε την εντατική εκμετάλλευση των διαθέσιμων πηγών της κοινότητας. Είχαμε παρατηρήσει, ότι οι δομές, ακόμη κι όταν είναι μικρού μεγέθους, έχουν την τάση να γίνουν «ολοκληρωτικές» (σύμφωνα με την άποψη του Goffman), ένα είδος κοινωνικών απομονωτηρίων που δεν επικοινωνούν πια μεταξύ τους.

Δεσμευθήκαμε, με την ενθάρρυνση του Marcel Sassolas, σε ένα πρόγραμμα μικρών homes, σπιτιών υποδοχής (όπως έγινε με τους Άγγλους αντι-ψυχιάτρους), μαζί με ένα κέντρο κρίσης, ώστε να ξεπερνούμε χωρίς νοσηλεία τις δύσκολες στιγμές που θα υπάρξουν σε μια μακροχρόνια σχέση, όπως είναι αυτή με τον ψυχωσικό άρρωστο. Προσπαθούμε συνεχώς να ξεχωρίζουμε τους «τόπους διαβίωσης» από τους «τόπους θεραπείας» και να διατηρούμε το άνοιγμα προς την κοινότητα της Villeurbanne που μας στηρίζει.

Η εξατομίκευση της εργασίας, η οργάνωση μιας θεραπείας κατά παραγγελία στα μέτρα κάθε αρρώστου... και του θεραπευτή ή των θεραπευτών που την ανέλαβαν, μας οδηγούσε σε μια τέταρτη αρχή που θα ήθελα να την απεικονίσω με την έννοια «του θεσμού επικεντρωμένου στο χρήστη».

Η ομαδική εργασία καταλήγει συχνά σε μια «συμπαιγνία μέσα στην ανωνυμία», όπως πολύ σωστά κατήγγειλε παλαιότερα ο Balint. Με τη δικαιολογία της ομαδικής θεραπείας -αν και οι θεραπευτικές αρετές της ομάδας δεν έχουν ακόμη αποδειχθεί, τουλάχιστο για τον ψυχωτικό- επιχειρείται σε αρκετές δομές η προσαρμογή του ασθενούς στην οπτική της υπηρεσίας και η αναγκαστική ενσωμάτωση του σε ένα προκατασκευασμένο εκμαγείο, όπου θέλοντας και μη πρέπει να βρει τη θέση του.

Το σχέδιο μας αντίθετα ήταν να προσαρμόσουμε το θεσμό στον κάθε άρρωστο, να δημιουργήσουμε μαζί με τον καθένα τους ένα κοινό πεδίο («μεταβατικό», αν θέλετε) που να του ανήκει όσο και σε εμάς. Να προσφέρουμε δηλαδή στον καθένα ένα υλικό, με το οποίο θα μπορούσαμε μαζί να φτιάξουμε κάτι σταθερό ή εφήμερο κατά περίπτωση αλλά πάντα εύπλαστο, παρά ένα άκαμπτο πλαίσιο που να τον περιβάλλει.

Αυτό στην πράξη σήμαινε τη δυνατότητα να συγκεντρωθούν όλοι οι συνομιλητές για ένα συγκεκριμένο άρρωστο, των οποίων άμεσα ή έμμεσα είχε ζητήσει τη βοήθεια, ανεξάρτητα από την υπηρεσία όπου ανήκε ο καθένας. Ένας ψυχίατρος, μια ψυχιατρική νοσοκόμα, η κοινωνική λειτουργός της συνοικίας ή και του εργοδότη, καθώς και ο γενικός γιατρός μπορούσαν έτσι να σχηματίσουν μια μικρο-ομάδα, η οποία δεν ορίζεται από την ένταξη της σε ένα θεσμό αλλά από ένα κοινό σχέδιο, αυτό της παροχής βοήθειας σε έναν άρρωστο, το οποίο συνιστά και τον πρωταρχικό λόγο δημιουργίας του θεσμού.

Ένας τέτοιος θεσμός χωρίς ίδρυμα είναι αναγκαστικά εύθραυστος, ένας πύργος στην άμμο, για να επαναλάβουμε την αγαπημένη μας έκφραση. Όποια και αν είναι η πραγματική του διάρκεια, εγγράφεται στο προσωρινό και επιτρέπει στην κυριολεξία την παρακολούθηση των αρρώστων, χωρίς να προπορευόμαστε αυτών. Είναι ένας ιδεώδης χώρος, προκειμένου να προσπαθήσουμε να καταλάβουμε τι συμβαίνει σε μια ψυχωτική κατάσταση.

Η ύπαρξη ενός θεραπευτή αναφοράς, στον οποίο ο ίδιος ο θεσμός αναφέρεται κατά την ατομική ή ομαδική εποπτεία, θα επέτρεπε σε αυτό το σύστημα να αποφύγει μια χαοτική διάχυση...”

Ο J. Hochmann είναι διδάσκων ψυχαναλυτής της Ψυχαναλυτικής Εταιρίας του Παρισιού, με σημαντικό ρόλο στη μεταρρύθμιση των παιδοψυχιατρικών και ψυχιατρικών υπηρεσιών της Lyon. Έχει ασχοληθεί με την κατανόηση των διεργασιών που αναπτύσσονται σε δομές αποασυλοποίησης και τους κινδύνους να αναπαράγονται (μέσα σε αυτές) οι ιδρυματικές λειτουργίες.

Φωτογραφία: Still Thinking by C. J. Lori (Different Minds, Different Voices)