Δύο νέες εκδόσεις για τους εργαζόμενους σε υπηρεσίες ψυχικής υγείας που εξυπηρετούν μετανάστες

  

Αναζητώντας προστασία και ασφάλεια

Πρακτικός οδηγός για την υποστήριξη των αιτούντων άσυλο και των προσφύγων ώστε να ασκούν τα δικαιώματά τους και να ανταποκρίνονται στις υποχρεώσεις τους στην Ελλάδα.

Κατευθυντήριες οδηγίες για την αποτελεσματική συνεργασία με διερμηνείς στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας

"Η τρέλα και το έγκλημα"

Από το εξαμηνιαίο newsletter του κλάδου ψυχιατροδικαστικής της Ε.Ψ.Ε. "Ψυχιατροδικαστική" (Τεύχος 3, Ιούλιος - Δεκέμβριος 2010).

Ψυχιατρική μεταρρύθμιση: Και όμως ...δεν κινείται !

Πρόσφατα, ο υπουργός υγείας ανακοίνωσε ότι η ψυχιατρική μεταρρύθμιση, την οποία μετονόμασε  σε “διαρθρωτική αλλαγή στο πεδίο της ψυχικής υγείας”, έχει και πάλι τεθεί σε κίνηση. To “και πάλι” δεν είναι τυχαίο. Εδώ και 25 χρόνια η ψυχιατρική μεταρρύθμιση συνεχίζεται ή διακόπτεται ανάλογα με τις πιέσεις που δέχεται η χώρα μας από την Ε.Ε.

Το επόμενο διάστημα, οι εκπρόσωποι της Ευρωπαϊκής επιτροπής θα επισκεφθούν (και πάλι) τη χώρα μας, με σκοπό να ενημερωθούν για την πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Συνήθως, μετά από παρόμοιες επισκέψεις, οι εκπρόσωποι φεύγουν δυσαρεστημένοι εκτοξεύοντας απειλές για περικοπή των κοινοτικών πόρων. Τελικά, το μόνο που καταφέρνουν είναι να κάνουν δύσκολη τη ζωή της εκάστοτε ηγεσίας του υπουργείου Υγείας (για λίγες μέρες πριν από την κάθε επίσκεψη), η οποία καλείται να αποδεικνύει ότι η ψυχιατρική μεταρρύθμιση “είναι σε κίνηση”. Φυσικά, τόσο το υπουργείο Υγείας όσο και η Ευρωπαϊκή επιτροπή γνωρίζουν ότι η ψυχιατρική μεταρρύθμιση βρίσκεται σε μόνιμη ακινησία, και ότι δεν πρόκειται να κινηθεί με (copy-paste) έγγραφα της τελευταίας στιγμής, αλλά η σαδομαζοχιστική σχέση που έχει αναπτυχθεί μεταξύ τους δεν είναι εύκολο να τροποποιηθεί.

Την ιστορία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, όπως και κάθε ιστορία, την παρουσιάζει ο καθένας όπως θέλει. Δεν μπορούμε να κάνουμε κάτι γι' αυτό. Έχει πολλούς ήρωες αυτή η χώρα και πρέπει όλοι να βρουν (ή να δημιουργήσουν) τη θέση τους στην ιστορία. Κανένας, βέβαια, από τους ήρωες δεν ανέλαβε το μερίδιο της ευθύνης του για την πορεία (δηλ. το κατάντημα) της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Για όλα φταίει κάποιος άλλος ή κάτι άλλο. Και για να μην ξεχνιόμαστε: το χρήμα πολλοί εμίσησαν, τα κοινοτικά κονδύλια ουδείς (και στον δημόσιο και στον μη-κερδοσκοπικό τομέα).

Ναι, υπάρχουν πάντα και οι εξαιρέσεις που επιβεβαιώνουν τον κανόνα. Αυτές οι εξαιρέσεις είναι ό,τι απέμεινε από την πολυετή μεταρρύθμιση του ψυχιατρικού συστήματος. Δεν αναφέρομαι στις δομές, γιατί το μέλλον τους παραμένει αβέβαιο, αλλά στην εμπειρία όσων εργαζομένων “ανακάλυψαν” ένα διαφορετικό (από τον ασυλικό) τρόπο δουλειάς και όσων “ασθενών” βρήκαν έναν χώρο “που να τους αντέχει” και τις συνθήκες για να βγουν από τον ασυλικό τρόπο ζωής.

Επειδή, τα τελευταία χρόνια, σπανίζουν τα κείμενα για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση που δίνουν ερεθίσματα για προβληματισμό, αναδημοσιεύουμε από τον ημιόροφο το παρακάτω άρθρο της Φ. Μουρελή

Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση προς αναζήτηση του υποκειμένου

Το έναυσμα για αυτό το άρθρο δόθηκε από τον υπότιτλο «Η κοινοτική ψυχιατρική και το ζήτημα του υποκειμένου» του βιβλίου του Μανόλη Τζανάκη με τίτλο «Πέραν του Ασύλου» (Τζανάκης, 2008). Είναι η πρώτη φορά που εμπίπτει στην προσοχή μου η έγγραφη, σε μορφή βιβλίου, αποδοχή της ανάγκης για ένα τρόπο σκέψης που θα κατανοεί το υποκείμενο στο πλαίσιο της αποϊδρυματοποίησης. Η μέχρι τώρα εμπειρία μου με αντίστοιχα κείμενα ήταν ότι αναφέρονταν γενικά στο υποκείμενο χωρίς να προτείνουν ούτε να αναγνωρίζουν την ανάγκη μιας συγκεκριμένη θεώρησης του. Το κείμενο που ακολουθεί επιχειρεί να φωτίσει τους λόγους, στο επίπεδο της θεωρίας, για τους οποίους, μέχρι σήμερα, η ψυχιατρική μεταρρύθμιση δεν έχει προβληματιστεί σχετικά με την έλλειψη αυτή και δεν έχει κατανοήσει τη σημασία της για την πορεία των νέων δομών.

Ο καθένας αφηγείται την ιστορία της μεταρρύθμισης από τη δική του θέση σε αυτήν και αυτό είναι σημαντικό να δηλώνεται. Η εμπειρία μου της μεταρρύθμισης συνδέεται με τις θέσεις μέσα από τις οποίες εργάστηκα, ως ψυχίατρος του ΕΣΥ, μέσα στα πλαίσια του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης: η Α Κλινική Χρονίων, το ΚΨΥ Δυτικού Τομέα, το ΚΨΥ Βορειοδυτικού Τομέα και τέλος, το Τμήμα Στήριξης και Θεραπείας Οικογένειας. Συνδέεται επίσης με τη προσωπική μου δέσμευση σε μια ψυχοθεραπευτική οπτική των πραγμάτων.

Η επιστροφή του ασύλου

Πολλά έχουν λεχτεί για την υπο-χρηματοδότηση, την έλλειψη κεντρικής πολιτικής βούλησης και σχεδιασμού, την υπονόμευση της μεταρρύθμισης εκ των άνω. Είναι φανερό ότι η πολιτική εξουσία δεν αναλαμβάνει το θέμα, ούτε και το κατανοεί, αλλά ούτε η ελληνική κοινωνία δεν έχει επενδύσει σε αυτό κάποιο ενδιαφέρον. Αντίθετα, φαίνεται να έχει ανησυχήσει μήπως επιτύχει η μεταρρύθμιση και οι «τρελοί» δεν είναι πλέον απομονωμένοι πίσω από τα ασυλικά τείχη. Το εγχείρημα της μεταρρύθμισης υπήρξε βασικά υπόθεση των εργαζόμενων στη ψυχική υγεία, στο βαθμό που ανέλαβαν να το επιδιώξουν.

Η μεταρρύθμιση αντιμετωπίζει πολλά προβλήματα από την πολιτεία και την κοινωνία, ωστόσο κατά τη γνώμη μου το βασικότερο πρόβλημα είναι αυτό που κατατρώει τα σωθικά της. Το άσυλο έχει εγκατασταθεί στις νέες δομές, παρά τις προσπάθειες ενοίκων και προσωπικού. Η επανακοινωνικοποίηση που αποτελεί την οδηγό παράσταση της πρακτικής των δομών, έχει καταλήξει να είναι ένα σύνολο διεκπεραιωτικών δραστηριοτήτων χωρίς πνοή. Οι διαχωριστικές γραμμές μεταξύ προσωπικού και ενοίκων παραμένουν στη θέση τους, όπως μαρτυρούν οι χώροι, οι λειτουργίες και οι σχέσεις (Μακρυγιάννη & Μοντεσάντου, 2006). Το κλίμα της βαριεστημάρας και της σιωπής επικρατεί. Ο χρόνος έχει πάλι σταματήσει καθώς δεν διαγράφεται κανένα μέλλον για τους περισσότερους των ενοίκων, πράγμα που συμπαρασύρει και το μέλλον των δομών.

Τι είναι όμως αυτό που μετατρέπει τις νέες δομές (οικοτροφεία, ξενώνες κλπ) σε δομές ασυλικού τύπου; Η απάντηση, που αποτελεί και τη βασική πρόταση αυτού του άρθρου, είναι ότι το προσωπικό των νέων δομών δεν διαθέτει τον τρόπο εκείνο της σκέψης που θα του επέτρεπε να προσεγγίσει τα υποκείμενα, τις σχέσεις τους, την ιστορία τους, μέσο που θα του επέτρεπε να τα νοηματοδοτήσει εκ νέου, άρα να ζωογονήσει και να ζωογονηθεί μέσα από μια τέτοια διαδικασία. Μέχρι σήμερα η νοηματοδότηση των υποκειμένων και των σχέσεων τους κυριαρχείται από τις έννοιες και τα νοήματα της ψυχιατρικής ή, σε ένα μικρότερο βαθμό, από κάποιες έννοιες της κοινωνικής ψυχιατρικής που δεν αφορούν το ψυχολογικό πεδίο ή το πεδίο των σχέσεων. Στα πεδία όμως αυτά αναδύεται το υποκείμενο και οι διάφορες πλευρές του: ως εσωτερική συγκρότηση, ως προσωπικές σχέσεις στο κοινωνικό πεδίο, ως αυτό που υφίσταται του εσωτερικούς και εξωτερικούς προσδιορισμούς και ως αυτόνομο υποκείμενο που νοηματοδοτεί τον εαυτό του και τον κόσμο.

Ένα πρόταγμα της μεταρρύθμισης ήταν ότι οι νέες δομές και οι εργαζόμενοι στις νέες δομές θα δημιουργούσαν συνθήκες αποϊδρυματοποίησης για τον εαυτό τους και τους ενοίκους. Η πορεία των πραγμάτων έδειξε ότι δεν αρκεί η αλλαγή των υλικών συνθηκών για τη δημιουργία συνθηκών αποϊδρυματοποίησης καθόσον οι εργαζόμενοι χρειάζονται να χειραφετηθούν πρώτα από όλα απέναντι στην κυρίαρχη ψυχιατρική σκέψη. Μια τέτοια χειραφετητική όμως διαδικασία χρειάζεται ένα τρόπο σκέψης που να αντιπαρατεθεί και να εξοβελίσει τον ψυχιατρικό τρόπο διανοίγοντας νέους τρόπους κατανόησης των πραγμάτων και οδηγώντας σε νέους τρόπους διάδρασης. Η απελευθέρωση από το άσυλο δεν θα συμβεί ως παράγωγο της δημιουργίας νέων δομών αλλά ως αποτέλεσμα ενός λόγου που διανοίγεται σε νέες νοηματοδοτήσεις, διεγερτικές της επιθυμίας των ενοίκων και του προσωπικού. Είναι φανερό, και για ορισμένους ήταν φανερό από την αρχή, ότι ο λόγος αυτός πρέπει να είναι κατάλληλος να εκφράζει με τρόπο συγκεκριμένο τις δι-υποκειμενικές σχέσεις και «τα υποκείμενα και όχι, αφηρημένα και εν γένει και συνεπώς κίβδηλα». (Τζανάκης, 2008, 213).Η άποψη μου είναι ότι ο ψυχοθεραπευτικός λόγος έχει αυτή τη δυνατότητα αλλά η μεταρρύθμιση, εκτός από κάποιες νησίδες, δεν την ενέταξε στις προϋποθέσεις της αλλά αντίθετα, υπήρξε εχθρική απέναντί της.

Η καταγωγή των ιδεών της μεταρρύθμισης

Η παρούσα κατάσταση της μεταρρύθμισης είναι απότοκη της ιστορίας της. Οι αλλαγές στην ψυχιατρική περίθαλψη στην Ευρώπη έγιναν μέσα σε μια κοινωνική δυναμική που άρχισε με τις νέες θεραπευτικές αντιλήψεις και πρακτικές (θεραπευτικές κοινότητες, θεραπεία ομάδας, οικογενειακή θεραπεία κλπ) μετά τον Β Παγκόσμιο Πόλεμο και κορυφώθηκε με τα κινήματα της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής στη δεκαετία του ΄60. Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση στην Ελλάδα υπήρξε ένα σχέδιο που επιβλήθηκε διοικητικά από τις αρμόδιες αρχές της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Το σχέδιο αυτό ήδη αποστερημένο από την έμπνευση και την προβληματική των κινημάτων που το υπέβαλαν και είχε επίσης υποστεί την απονεκρωτική επίδραση της Ευρωπαϊκής γραφειοκρατίας. Η μεταρρύθμιση στην Ελλάδα έφτασε αποκομμένη από τις πηγές της σαν επιταγή της άνωθεν διοίκησης με την μορφή μιας ορθολογικότερης ψυχιατρικής περίθαλψης. Το αποπνευματοποιημένο αυτό σχέδιο αποτεινόταν στο προσωπικό των ψυχιατρείων κυρίως, το οποίο σε γενικές γραμμές παρέμεινε χωρίς έμπνευση και χωρίς συγκίνηση, μόνο με ένα κρυφό φόβο για την τύχη του.

Το σχέδιο απόκτησε πνεύμα, λόγο και δυναμική, στο βαθμό που οι εργαζόμενοι που το επωμίστηκαν, ήταν ήδη φορείς, λόγω προσωπικών διαδρομών, ιδεών της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής, καθώς και, σε μικρότερους αριθμούς, φορείς ψυχαναλυτικών, ψυχοθεραπευτικών ιδεών συνδεδεμένων με την Κοινωνική Ψυχιατρική. Ιδιαίτερα δυναμική πορεία ανάπτυξαν οι υπηρεσίες για ενηλίκους και παιδιά που δημιουργούνται και εξελίσσονται γύρω από τον Καθηγητή Π. Σακελλαρόπουλο, η πράξη των οποίων εμπνέεται και καθοδηγείται από ψυχαναλυτικές ιδέες σε σύνδεση με ιδέες της Κοινωνικής Ψυχιατρικής.

Τα κινήματα της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής, που αποτέλεσαν σημαντική συνιστώσα των κινημάτων της δεκαετίας του ΄60 ήταν αυτά που κατέστησαν σχεδόν παγκόσμιο το θέμα της τρέλας και της αντιμετώπισης της από την ψυχιατρική. [1] Από τις ιδέες που τα συγκροτούσαν, μεγαλύτερη διάδοση στην Ελλάδα, κυρίως μετά τη μεταπολίτευση, είχαν οι ιδέες των R. Laing, D. Cooper στην Αγγλία και του F. Basaglia, από το κίνημα της Δημοκρατικής Ψυχιατρικής στην Ιταλία. Σε ένα μικρό βαθμό επηρέασαν οι ιδέες του κινήματος της θεσμικής ψυχιατρικής της Γαλλίας. Σημαντική και άμεση επίδραση υπήρξε η ρωγμή (Τζανάκης, 2008, 115) της ελληνικής ψυχιατρικής, η Λέρος, και η εμπειρία πολλών εργαζομένων της ψυχικής υγείας στην αποκατάσταση αυτής της ρωγμής.

Ο Μανόλης Τζανάκης στο βιβλίο του «Πέραν του Ασύλου», περιγράφοντας τη δυναμική της μεταρρύθμισης, διακρίνει, ως κύριους φορείς ιδεών, την κριτική ψυχιατρική και την εκσυγχρονιστική ψυχιατρική, διάκριση που ακολουθεί το παρόν κείμενο. Η πρώτη, η οποία εμφορείται από τις ιδέες της αντιψυχιατρικής και της δημοκρατικής ψυχιατρικής, είχε αρχικά -μια πρόσκαιρη- ιδεολογική ηγεμονία στην μεταρρύθμιση. Χαρακτηρίζεται από την καταγγελία του ασυλιακού τρόπου περίθαλψης και από «μια ευρύτερη χειραφετητική προοπτική, συνδέοντας τα προτάγματα της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης με τη δυνατότητα μετασχηματισμού των κοινωνικών δομών» (Τζανάκης, 2008, 122).

Η δεύτερη, το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο της ψυχιατρικής, η οποία κυριαρχεί στην συνέχεια, επαναφέρει το αντικείμενο της μεταρρύθμισης στα όρια της ψυχιατρικής επιστήμης και το ορίζει ως θέμα εκσυγχρονισμού του ψυχιατρικού συστήματος υγείας, εναρμονιζόμενη έτσι πληρέστερα και με το πνεύμα του σχεδίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης.

Για εντελώς διαφορετικούς λόγους, η θεώρηση του υποκειμένου και των δι-υποκειμενικών σχέσεων, λείπει και από τις δύο προσεγγίσεις και η αναζήτηση των λόγων αυτής της έλλειψης και αυτής της εχθρότητας προς την ψυχοθεραπευτική οπτική είναι σημαντική.

Η εκσυχρονιστική ψυχιατρική και το υποκείμενο

Ας πάρουμε καταρχάς την εκσυγχρονιστική ψυχιατρική, το λεγόμενο βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο. Παρόλη την επαγγελία του ολιστικού που φέρει το όνομα, δεν διαφέρει στα θεμέλια της από την κλασσική ψυχιατρική όσον αφορά τη παρούσα συζήτηση. Οι θεμελιώδεις αρχές της ψυχιατρικής δεν έχουν θέση για τα υποκείμενα και τις σχέσεις τους. Το ψυχιατρικό βλέμμα βλέπει τον ασθενή όπως η φυσική βλέπει την πέτρα που πέφτει από την βαρύτητα. Σαν κάτι εκεί έξω, ανεξάρτητο από το βλέμμα που το κοιτά, σαν αντικείμενο. Ο ψυχιατρικός λόγος είναι λόγος που διατείνεται ότι είναι αντικειμενικός, και εκεί βασίζει την κυριαρχία του: στην εξίσωση αντικειμενικού- επιστημονικού. Είναι ένας λόγος που μιλάει για τον άλλο, και όχι με τον άλλον.

Το ψυχοθεραπευτικό βλέμμα αντίθετα κινείται στο διυποκειμενικό χώρο, αυτό που βλέπει το θεωρεί μια συμπαραγωγή αυτού που βλέπεται και αυτού που βλέπει. Το ψυχοθεραπευτικό βλέμμα γνωρίζει ότι αλλάζει αυτό που βλέπει, και ότι αλλάζει το ίδιο από αυτό που βλέπει .Ο ψυχοθεραπευτικός λόγος είναι λόγος υποκειμενικός που μιλάει με τον άλλον ως υποκείμενο.

Η διαφορά τους αντικατοπτρίζεται παραδειγματικά από την ψυχιατρική συνέντευξη και την ψυχοθεραπευτική συνομιλία. Η ψυχιατρική συνέντευξη είναι ένας μονολογικός διάλογος, όπως ορίζεται κατά Bahtin. Δηλαδή ο ψυχίατρος κάνει ερωτήσεις των οποίων το νόημα προέρχεται από την ψυχιατρική κατηγοριοποίηση που έχει στο μυαλό του. Ο ασθενής δεν γνωρίζει το νόημα τους. Δεν παράγεται νόημα μεταξύ τους και οι εμπειρίες του ασθενή, όπως και του ψυχίατρου, δεν νοηματοδοτούνται από τη συζήτηση. Η μονολογική γλώσσα μιλά για ένα κόσμο κλειστό, συντελεσμένο, που δεν συνδιαμορφώνεται από αυτούς που τον κατοικούν.

Στην ψυχοθεραπευτική συνομιλία το νόημα παράγεται μεταξύ θεραπευτή και ασθενή, παράγεται τόσο από τον ομιλητή όσο και από τον ακροατή. Οι λέξεις για να αποκτήσουν νόημα χρήζουν αναπόκρισης, και ως ένα βαθμό οι ψυχοθεραπευτικοί τρόποι δεν είναι παρά τρόποι ανταπόκρισης. Ο κόσμος των νοημάτων που παράγεται είναι ένας κόσμος ανοικτός, που συνδιαμορφώνεται από αυτούς που συνομιλούν.

Αν η ψυχιατρική εντάσσει το σύμπτωμα στις σημασίες των ψυχικών νοσημάτων που τις χρησιμεύουν για να σκέφτεται, η ψυχοθεραπεία επανεντάσσει το σύμπτωμα πίσω στην κοινωνία,  στις σχέσεις των ανθρώπων, στην ιστορία τους, στο παρόν στο παρελθόν τους και στο μέλλον τους. Τα συμπτώματα παίρνουν το νόημα τους από την ένταξη τους στο πεδίο της ανθρώπινης συναλλαγής. Νοηματοδοτούνται με νοήματα που όλοι κατανοούμε από το γεγονός και μόνο ότι είμαστε άνθρωποι και μετέχουμε στις σχέσεις.

Η ψυχιατρική, σε όλες της τις εκδοχές της, με το επιχείρημα της επιστήμης, διεκδικεί για τον εαυτό της αποκλειστικά τον ορισμό του νοήματος στο πεδίο των ψυχικών προβλημάτων. Αλλά όμως τι είναι το άσυλο αν όχι πρώτα και κύρια η απουσία νοημάτων των ανθρωπίνων σχέσεων; Τι είναι ο εγκλεισμός αν όχι πρώτα και κύρια ο εγκλεισμός στα νοήματα των ψυχιατρικών κατηγοριοποιήσεων; Τι είναι το στίγμα αν όχι η εξήγηση κάθε συμπεριφοράς και κάθε έκφρασης ενός ψυχωτικού με την έννοια της ψυχικής νόσου και η απότοκη έλλειψη επικύρωσης του τρόπου που εκείνος αναγνωρίζει τον εαυτό του;

Η κατανόηση του στίγματος της ψυχικής νόσου είναι σημαντική καθόσον η εξάλειψη του αποτελεί πρόταγμα της μεταρρύθμισης. ¨Όμως η ψυχιατρική, οι έννοιες και οι ορισμοί της, μετέχουν στην κατασκευή του στίγματος. Η έννοια της σχιζοφρένειας κατέχει ηγεμονική θέση ανάμεσα στις ψυχιατρικές σημασίες και η χρήση της, συμπαρασύρει μαζί της ένα πλέγμα ιδεών περί ανιάτου, επικίνδυνου, απρόβλεπτου, ασυνάρτητου, ακαταλόγιστου. Όταν κάποιος οριστεί σχιζοφρενής, το πλέγμα αυτών των εννοιών διαρρηγνύει το οικοσύστημα των εννοιών της οικογένειας και της κοινωνικής ομάδας στην οποία ανήκει. Η συμπεριφορά του ασθενή συνδέεται έκτοτε με την έννοια της νόσου και κάθε εκδήλωση του εξηγείται με αυτή. Ότι εκείνος αναγνωρίζει ως εαυτό του, δεν επικυρώνεται από τους άλλους.

Μια ασθενής, που είχε στο παρελθόν ένα ψυχωτικό επεισόδιο, αισθανόταν απελπισμένη που ο άντρας της ανησυχούσε, όταν εκείνη θύμωνε, για την ψυχική της υγεία και δεν αναρωτιόταν καθόλου τι ενδεχομένως από τη δική του συμπεριφορά, ή των άλλων, την έκανε να θυμώσει. Ένας ψυχωτικός ανιψιός χτύπησε κατά τη διάρκεια της συνομιλίας τους, τη θεία του, με την οποία είχε καλή σχέση. Η θεία υποκρίθηκε ότι δεν συμβαίνει τίποτα το σοβαρό επειδή σκέφτηκε ότι εκείνος «έχει το ακαταλόγιστο». Η διερεύνηση του θέματος έδειξε ότι ο νεαρός χτύπησε τη θεία όταν εκείνη αποκρίθηκε με ένα αστεϊσμό στην εκμυστήρευση του ότι ήθελε να πεθάνει. Μια μητέρα μιλάει για τις παρανοϊκές ιδέες του γιου της, ο οποίος είχε στο παρελθόν νοσηλευτεί στο ψυχιατρείο, ότι τον παρακολουθούν. Αμέσως μετά περιγράφει όσα η φίλη του της εκμυστηρεύτηκε κρυφά από τον ίδιο για τις ιδιωτικές τους στιγμές, χωρίς να κάνει τη σύνδεση της παρακολούθησης αυτής με τις αιτιάσεις του γιου της.

Αν ένα πρόβλημα της ψυχωτικής κατάστασης είναι ότι η επαφή με τον ασθενή είναι δύσκολη, είναι ιδιαίτερα παθολογική μετά την ψυχωτική κατάσταση. Ο ασθενής εγκλείεται με ένα αόρατο αλλά πιο αποτελεσματικά απομονωτικό τρόπο από εκείνον του ασύλου σε ένα επικοινωνιακή περιοχή της οποίας είναι ο μόνος κάτοικος. Είναι αποκλεισμένος έξω από το πλέγμα των νοημάτων των ανθρώπινων σχέσεων και, αν μπορεί να το πει κανείς, ανεπαισθήτως εκτός των σχέσεων. Η οικογένεια με ψυχωτικό μέλος αναπτύσσει μια ασαφή προς αυτόν επικοινωνία. Οι εμπειρίες του δεν νοηματοδοτούνται από την επικοινωνία μεταξύ τους, καθόσον το νόημα για να συγκροτηθεί χρειάζεται κατάλληλη ανταπόκριση. Μπορεί να πει κανείς ότι ο διάλογος μαζί του στο πλαίσιο της οικογένειας μοιάζει με το μονολογικό διάλογο που χαρακτηρίζει την ψυχιατρική συνέντευξη. Όποιος έχει χαρακτηριστεί σχιζοφρενής είναι τυχερός αν υπάρχει έστω ένας άνθρωπος να τον σκέφτεται και να τον εξηγεί όπως όλους τους άλλους. Η νοηματική εξορία αποτελεί πρόσφορο έδαφος για απομόνωση και απόσυρση. Ο εγκλεισμός τελικά σε αυτό που ονομάζεται «τρόπος ζωής στη γωνία».

Οι ψυχιατρικές σημασίες δεν επηρεάζουν μόνο τη ζωή των ονομασμένων ασθενών αλλά και των ανθρώπων που τις χρησιμοποιούν για να τους ονομάζουν. Όταν δουλεύει κανείς σε ψυχιατρείο, διαπιστώνει ότι οι εργαζόμενοι εκεί υποφέρουν από μια βαριά έλλειψη ενδιαφέροντος, από μια αφόρητη ανία, η οποία είναι απότοκη, εκτός των άλλων, της επίδρασης των ψυχιατρικών όρων επάνω σε αυτούς που τους χρησιμοποιούν. Τους αποξενώνουν από τον εαυτό τους και από τα αισθήματα τους και όχι μόνον από τους ασθενείς τους. Γιατί συνδέονται με έννοιες γενικές, και αφηρημένες που τους απομονώνουν από την ανθρώπινη εμπειρία, των άλλων αλλά και τη δική τους.

Η κριτική ψυχιατρική και το υποκείμενο

Η κριτική ψυχιατρική θέτει στο κέντρο της το υποκείμενο, έχει επίγνωση της αντικειμενοποιητικής και αλλοτριωτικής επίδρασης της διάγνωσης, για αυτό και αναζητάει εξω-ψυχιατρικούς ορισμούς των προβληματικών καταστάσεων. Με τα λόγια του Basaglia: «..κάθε περιστατικό που παρουσιάζεται είναι μια κρίση ζωής. Και όχι «σχιζοφρένεια», μια ιδρυματοποιημένη κατάσταση, μια διάγνωση. Γιατί η διάγνωση σε καθιστά αντικείμενο ενώ η κρίση αναγνωρίζει την υποκειμενικότητα του ατόμου.» (Basaglia, 2008, 45). Ο πυρήνας της ελληνικής μεταρρύθμισης εκφράζεται από το Basaglia με το πιο λιτό τρόπο. «Είναι ένας ολοκληρωμένος άνθρωπος, κι εμείς πρέπει να απαντήσουμε όχι στη σχιζοφρένεια του αλλά στην κοινωνική και πολιτική του υπόσταση.» (Στο ίδιο, 149). Επίσης η κριτική ψυχιατρική συλλαμβάνει την αποϊδρυματοποίηση όχι μηχανικά αλλά διαδραστικά, ως μια διεργασία που συμβαίνει μεταξύ των ανθρώπων και αφορά όλα τα υποκείμενα της μεταρρύθμισης. «Οι εργαζόμενοι δεν αποιδρυματοποιούν τον έγκλειστο αλλά συμμετέχουν και δημιουργούν συνεχώς νέα δρώμενα και καταστάσεις μέσω των οποίων επανακτούν και οι ίδιοι την ελευθερία τους, έχουν λόγο και ανακαλύπτουν νέες ευθύνες και ρόλους. Από παθητικά-εκτελεστικά όντα μετατρέπονται σε δρώντα υποκείμενα και αποιδρυματοποιούνται σταδιακά και οι ίδιοι. (Μπαϊρακτάρης, 1994, 118).

Η κριτική ψυχιατρική ωστόσο μιλά για το υποκείμενο εν γένει και έτσι δεν μπορεί να κατανοήσει το συγκεκριμένο υποκείμενο και τις σχέσεις του. «Απροσδιοριστία χαρακτηρίζει τον λόγο περί υποκειμένου» (Τζανάκης, 2008, 201). Το επίθετο κοινωνικό που χρησιμοποιεί φαίνεται να σκιάζει το υποκείμενο και να γίνεται πιο ουσιαστικό από εκείνο. Η κριτική ψυχιατρική μιλά για κοινωνικό υποκείμενο προσέχοντας να μην μιλήσει για ψυχολογικό υποκείμενο. Θεωρητικά δέχεται την ύπαρξη του καθώς και την αναγκαιότητα της γνώσης του από τους ειδικούς. «Πιστεύω ότι ο άνθρωπος είναι αποτέλεσμα της συνάρθρωσης διαφορετικών επιπέδων, οπότε, λαμβάνοντας υπόψη όλους αυτούς τους παράγοντες, εμείς οι γιατροί πρέπει να είμαστε ταυτόχρονα και βιολόγοι και ψυχολόγοι και κοινωνιολόγοι. Αν δεν επιτύχουμε κάτι τέτοιο, θα είμαστε πάντα βασανιστές των ασθενών.(Basaglia, 2008, 186). Η αντίληψη ωστόσο που έχει για το ψυχολογικό, η κριτική ψυχιατρική, παραμένει αδιαφανής. Αναρωτιέται κανείς αν δέχεται την ύπαρξη του ψυχικού πεδίου και του πεδίου των σχέσεων. Είναι ενδιαφέρον ότι σε σχετικά κείμενα το επίθετο ψυχικός αναφέρεται μόνο σε σχέση με τον ψυχικό πόνο.

Το αίνιγμα που συνιστά η αδυναμία να μιλήσει για το υποκείμενο και τις σχέσεις του, ενώ τις τοποθετεί στο επίκεντρο της αλλαγής του συστήματος περίθαλψης, φωτίζεται από την ανάγνωση των απόψεων του Basaglia. Ο Basaglia τοποθετείται κάθετα αρνητικά απέναντι στην ψυχανάλυση και στις ψυχοθεραπείες γενικότερα. «Η ψυχανάλυση λοιπόν δημιουργεί και χρησιμοποιεί μια τεχνική που ανήκει στην ιστορία της αστικής τάξης» (Basaglia, 2008, 100). «….πιστεύω ότι η ψυχανάλυση είναι περισσότερο ένα εργαλείο αναπαραγωγής της αστικής τάξης παρά ένας πραγματικά καταπιεστικός μηχανισμός. (Στο ίδιο, 165). «..σήμερα θεραπεία σημαίνει φαρμακοθεραπεία, ηλεκτροσόκ, ινσουλινοθεραπεία και όλες εκείνες τις ψυχοθεραπευτικές τεχνικές που δεν πάνε πέρα από τη χειραγώγηση του ασθενούς. Στη βάση τους είναι όλες τεχνικές που κινούνται μέσα στο λεξιλόγιο της εξουσίας. (Στο ίδιο, 66).

Οι μετεξελίξεις της ίδιας της ψυχανάλυσης (Σχεσιακή Ψυχανάλυση) και κυρίως της συστημικής ψυχοθεραπείας (αφηγηματική, συνεργασιακή ψυχοθεραπεία κλπ) σε σχέση με θέματα εξουσίας, δείχνουν το βάθος της τελευταίας φράσης του Basaglia. Οι αμέσως προηγούμενες φράσεις ωστόσο καταδικάζουν το ψυχοθεραπευτικό τρόπο σκέψης με συνοπτικές διαδικασίες καθόσον τον κρίνουν με βάση ιδεολογικά κριτήρια. Τα κριτήρια αυτά απορρέουν από τη σοβιετική αντίληψη για την ψυχανάλυση και την ψυχοθεραπεία, ως αστικών παραγώγων. Φαίνεται ότι στην καρδιά της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, στο βαθμό που η επίδρασης της κριτικής ψυχιατρικής υπήρξε καθοριστική για αυτήν, συνεχίζεται ο ψυχρός πόλεμος. Δέσμια του ιδεολογικού χαλινού της, δεν έχει στη διάθεση της για αυτό παρά μόνο την συμπεριφορική (behavior) θεωρία και θεραπεία, εξ ορισμού ασύμβατη με οποιαδήποτε έννοια υποκειμένου και αυτονόμησης. ¨Όλοι οι άλλοι διαθέσιμοι τρόποι είναι προφανώς «αστικά παράγωγα» [2], άρα απαγορευμένοι ως τόποι αναζήτησης μεθόδων και οπτικών.

Ο ιδεολογικός χαρακτήρας του ζητήματος σχετικά με το υποκείμενο και τις σχέσεις του γίνεται φανερός από το άρρητο και λανθάνον της επίδρασης του καθώς και από την απαγορευτική του ισχύ: κανείς δεν μπορεί να μιλήσει για ψυχολογία εφόσον η ψυχολογία, θεωρία και πράξη, που διατίθεται σήμερα είναι αστικό παράγωγο. Ακόμη περισσότερο, υπάρχει ο φόβος ότι η αναγνώριση του ψυχολογικού πεδίου συνεπάγεται ψυχολογικοποίηση του κοινωνικού. Η ψυχοθεραπεία δηλώνεται ότι δεν συνιστά παρά ψυχολογικοποίηση των ανθρώπινων προβλημάτων που συνοδοιπορεί «με τα φάρμακα και τις φαρμακευτικές εταιρείες στην διαχείριση του ανθρώπινου πόνου» (Μπαϊρακτάρης, 1994, 164).

Έτσι η κριτική ψυχιατρική δεν έχει να προσφέρει τρόπους στην από-ϊδρυματοποίηση που ανέλαβαν οι νέες δομές της μεταρρύθμισης παρά ένα λόγο γενικό καθόσον ιδεολογικός. Η ρήση «η ελευθερία είναι θεραπευτική» δεν πήρε ποτέ ως σήμερα σάρκα και οστά. Η οραματική διατύπωση «για ένα δημοκρατικό ιδεώδες, για την διακήρυξη ενός ιδεατού τόπου συνάντησης υποκειμενικοτήτων, απελευθερωμένων από τα δεσμά των κοινωνικών και των επαγγελματικών ρόλων, ικανών για επικοινωνία» (Τζανάκης, 2008, 125) δεν βρήκε ακόμα συγκεκριμένους τρόπους να πραγματοποιηθεί.

Η μεταρρύθμιση έμεινε χωρίς τρόπους να καταπολεμήσει το άσυλο που αναπαράγεται σαν ένα είδος alien μέσα της. Είναι ωστόσο σημαντικό ότι το ζήτημα της θεώρησης του υποκειμένου αναγνωρίζεται σαν εξαιρετικά σημαντικό για την πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης σε ένα βιβλίο που, παρόλο ότι δεν το συνδέει ρητά με την ύπαρξη ψυχικού πεδίου και την ψυχολογική διάσταση των κοινωνικών σχέσεων, θέτει το θέμα της έλλειψης αυτής.


[1] Η λέξη «τρέλα» δήλωνε ότι το θέμα δεν αφορούσε μόνο την επιστήμη αλλά ολόκληρη την κοινωνία.

[2] Ο Basaglia μιλάει αρνητικά επίσης για τις θεραπευτικές κοινότητες, της Αγγλίας και την ψυχιατρική του τομέα, της Γαλλίας. «Η νέα διαχείριση λοιπόν της θεραπευτικής κοινότητας δεν είναι τίποτα περισσότερο από μια «λαϊτ» διαχείριση του ψυχιατρείου αντί για μια βίαιη διαχείριση» (Basaglia, 2008, 142). «Αλλά κατ ουσία (η ψυχιατρική του τομέα) μεταφέρει εκτός του ασύλου την ασυλική λογική, κι αυτό είναι ένας τύπος κοινωνικού ελέγχου και όχι ένας τρόπος αντιμετώπισης της κρίσης του ασθενούς.(Στο ίδιο, 149).

Πολιτισμική επάρκεια: Ένας πρακτικός οδηγός για εργαζόμενους στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας

  

Π ο λ ι τ ι σ μ ι κ ή  ε π ά ρ κ ε ι α

Ένας πρακτικός οδηγός για εργαζόμενους στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας

Τίτλος πρωτοτύπου: Cultural Competency A practical guide for mental health service providers © 2001 Hogg Foundation for Mental Health - The University of Texas at Austin

“Μια έκδοση που βοηθά τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας να αποκτήσουν καλύτερη κατανόηση των παραγόντων οι οποίοι μπορούν να επηρεάσουν τις παρεμβάσεις τους και προτείνει τρόπους βελτίωσης και εμπλουτισμού των υπηρεσιών για εξυπηρετούμενους διαφορετικής εθνοπολιτισμικής προέλευσης.”

Την ευθύνη της ελληνικής έκδοσης έχει το Κέντρο Ημέρας “Βαβέλ” της “Συνειρμός – ΑμΚΕ Κοινωνικής Αλληλεγγύης” μετά από άδεια του Ιδρύματος Hogg (Austin-Texas) και σύντομα θα κυκλοφορήσει σε έντυπη μορφή.

Μπορείτε να κατεβάσετε τον οδηγό σε ηλεκτρονική μορφή (pdf) κάνοντας κλικ εδώ

Η αποασυλοποίηση που ...ξεχάστηκε: Παιδιά με νοητική υστέρηση στα ιδρύματα

 

Στην ιδρυματική περίθαλψη των παιδιών με νοητική υστέρηση και άλλες αναπηρίες έχουμε αναφερθεί σε προηγούμενες αναρτήσεις και θα συνεχίσουμε να αναφερόμαστε, αφενός γιατί θεωρούμε απαράδεκτο να ανεχόμαστε τον εγκλεισμό, τη συστηματική κακοποίηση και την παραβίαση των βασικών ανθρωπίνων δικαιωμάτων αρκετών χιλιάδων παιδιών που ζουν στα Ελληνικά ιδρύματα και αφετέρου γιατί το θέμα αυτό, ίσως επειδή προκαλεί έντονα συναισθήματα, «ξεχνιέται» εύκολα. 

Δεν είναι τυχαίο ότι τα δημοσιεύματα που αποκαλύπτουν κακοποιήσεις ή θανάτους ανθρώπων σε ιδρύματα σοκάρουν την κοινή γνώμη, προκαλούν την «οργή» των πολιτικών και τις δεσμεύσεις των αρμοδίων (επαναλαμβάνοντας το γνωστό: «θα αποδοθούν ευθύνες») και μετά από λίγες ημέρες το θέμα έχει ξεχαστεί.

Το μόνο σίγουρο είναι ότι αν οι πολίτες της χώρας μας δεν αντιδράσουν (μαζικά και συστηματικά) ενάντια στην ιδρυματική περίθαλψη, η κατάσταση θα συνεχίσει να είναι τραγική, αφού οι εκάστοτε κυβερνήσεις έχουν αποδείξει έμπρακτα την αδιαφορία τους. Την ίδια αδιαφορία, βέβαια, έχουν δείξει και τα υπόλοιπα πολιτικά κόμματα και αυτό γίνεται σαφές αν παρατηρήσει κανείς την ανυπαρξία σχετικών προτάσεων στο πρόγραμμά τους (και αν κάνω λάθος, σας παρακαλώ να με διορθώσετε). Ειδικά τώρα, με άλλοθι την «οικονομική κρίση», οι ανάγκες και τα δικαιώματα των ευάλωτων αυτών ομάδων καταδικάζονται να παραμείνουν εκτός των προτεραιοτήτων της πολιτείας, γεγονός που επιβεβαιώνεται από τη συστηματική πλέον υποχρηματοδότηση των κοινοτικών προγραμμάτων και δομών αλλά και, γενικότερα, την οπισθοδρόμηση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης.

Δυστυχώς όμως, στην Ελλάδα, η άποψη ότι τα παιδιά με αναπηρίες «χρειάζονται» ιδρυματική περίθαλψη παραμένει ακόμα κοινωνικά αποδεκτή. Στις μέρες μας, αν και δεν υπάρχει κανένα επιχείρημα που να συνηγορεί υπέρ της βοήθειας που παρέχεται σε παιδιά με αναπηρίες μέσα σε ένα ιδρυματικό και κοινωνικά απομονωμένο περιβάλλον, εκτιμάται ότι 6.000 άτομα (χωρίς να συμπεριλαμβάνονται τα άτομα τρίτης ηλικίας), εκ των οποίων το 30% είναι παιδιά, έφηβοι και νέοι, «περιθάλπονται» σε δημόσια ή ιδιωτικά ιδρύματα κλειστής περίθαλψης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα παιδιά με νοητική υστέρηση και άλλες αναπηρίες παραμένουν στα ιδρύματα και μετά την ενηλικίωσή τους και αντιμετωπίζονται ως άνθρωποι χωρίς δικαιώματα. Αυτοί είναι οι «αόρατοι» άνθρωποι των ιδρυμάτων, που στοιβάζονται στα χειρότερα τμήματα. Τα «χρόνια και ανίατα περιστατικά», που δεν παρουσιάζουν «επιστημονικό ενδιαφέρον» και συνεπώς δεν επιχειρείται καμία προσπάθεια για τη βελτίωση της ζωής τους.

Είναι γνωστό ότι τα τελευταία είκοσι χρόνια, στο πλαίσιο των προσπαθειών για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση στη χώρα μας, έχουν δημιουργηθεί νέες στεγαστικές δομές (οικοτροφεία, ξενώνες, διαμερίσματα) στην κοινότητα. Το ποσοστό όμως των ανθρώπων με νοητική υστέρηση που ζουν και υποστηρίζονται σε αυτές τις νέες δομές δεν ξεπερνά το 15% από το σύνολο των 3.000 που επωφελήθηκαν από τα προγράμματα αποασυλοποίησης. Ωστόσο, ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις, αναφερόμαστε σε ενήλικες με νοητική υστέρηση που παρέμεναν έγκλειστοι στα ψυχιατρεία.

Οι συνέπειες του ιδρυματικού περιβάλλοντος στα παιδιά (και όχι μόνο) είναι γνωστές εδώ και πολλές δεκαετίες. Σήμερα, δεν υπάρχει κανένα επιχείρημα για να «νομιμοποιείται» από το κράτος ο εγκλεισμός των παιδιών σε ιδρύματα. Η εμπειρία που αποκτήθηκε από τα προγράμματα αποασυλοποίησης στο χώρο της ψυχικής υγείας θα μπορούσε να αξιοποιηθεί για την αποασυλοποίηση των ανθρώπων με νοητική υστέρηση καθώς και για τη σταδιακή κατάργηση των κλειστών ιδρυμάτων για παιδιά. Απ’ ό,τι γνωρίζουμε, δεν έχουν γίνει μελέτες στη χώρα μας που να αποδεικνύουν ότι το κόστος της ιδρυματικής περίθαλψης είναι μικρότερο από το κόστος της κοινοτικής φροντίδας. Δηλαδή, ακόμα και η οικονομική κρίση δεν μπορεί να αποτελεί δικαιολογία για τα καθημερινά εγκλήματα εναντίον των παιδιών.

Για όσους ενδιαφέρονται, αύριο και μεθαύριο (15 και 16 Οκτώβρη) θα πραγματοποιηθεί το επιστημονικό συμπόσιο, που διοργανώνουν τα Παιδικά Χωριά SOS, με θέμα: “Όταν κινδυνεύουν τα παιδιά”.

Επίσης, την Τετάρτη 20 Οκτωβρίου και ώρα 19.00 ο ΣΟΨΥ Πάτρας διοργανώνει εκδήλωση - συζήτηση (στο Επιμελητήριο Αχαΐας, Μιχαλακοπούλου 58) με προσκεκλημένο τον Καθηγητή Ψυχιατρικής του Institute of Psychiatry - King’s College London κο Ν. Μπούρα και θέμα: «Οργάνωση υπηρεσιών για την Ψυχική Υγεία - Το παράδειγμα της Μεγάλης Βρετανίας».

Σχετικά με την αποασυλοποίηση των ατόμων με νοητική υστέρηση και προβλήματα ψυχικής υγείας στη Μ. Βρετανία, μπορείτε να διαβάσετε και στο άρθρο των κ.κ. Ν. Μπούρα και Δ. Πάσχου που είχε δημοσιευθεί στα «Τετράδια Ψυχιατρικής» (τεύχος 97):

Η διαδικασία της αποασυλοποίησης για άτομα με νοητική υστέρηση και προβλήματα ψυχικής υγείας: Ιστορική αναδρομή, επιτυχίες, εμπόδια και μελλοντικές προκλήσεις

Ιστορική αναδρομή

Για το Δυτικό κόσμο, η ιστορία της φροντίδας των ατόμων με νοητική υστέρηση έχει την αρχή της στην Αρχαία Ελλάδα. Ο Ιπποκράτης κατέγραψε ότι κάποιοι άνθρωποι γεννιούνται με σωματικές ή ψυχικές αναπηρίες, ενώ άλλοι μπορεί να τις αναπτύξουν κατά τη διάρκεια της ζωής τους και αναγνώρισε πως κάποιες είναι ιάσιμες ενώ άλλες όχι. Στον ιδεατό όμως κόσμο του Πλάτωνα και στην ουτοπική πολιτεία δεν υπήρχε περιθώριο για ατέλειες. Η κυρίαρχη άποψη ήταν πως οι θεραπείες θα έπρεπε να παρέχονται μόνο σ' αυτούς που η πάθηση τους μπορεί να θεραπευτεί.

Αιώνες αργότερα, τα χριστιανικά ιδανικά, για τη φροντίδα των αδυνάμων και ασθενών, κυριάρχησαν στην Ευρώπη, επηρέασαν και εξακολουθούν να:επηρεάζουν τον τρόπο αντιμετώπισης ατόμων με νοητική υστέρηση (ΝΥ). Μεγάλες διαφορές σ' αυτόν τον τρόπο έχουν καταγραφεί και αντανακλούν τη διαφορετική φιλοσοφία αντιμετώπισης αυτών ανθρώπων ανάλογα με τη θρησκεία, γενικότερες αντιλήψεις, ήθη και έθιμα, κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και νομοθετήματα κάθε χώρας σε διαφορετικές ιστορικές περιόδους  (Meyers & Blacher, 1987).

Αυγή της επιστημονικής αντιμετώπισης των προβλημάτων της ΝΥ μπορεί να θεωρηθεί η εργασία του Γάλλου Jean Itard, ενός συνεργάτη του Pinel στο Παρίσι του 18ου αιώνα. Ο Itard, κατάφερε να εκπαιδεύσει ένα παιδί με βαριά νοητική υστέρηση με μεθόδους που είχε αναπτύξει για παιδιά με προβλήματα ακοής. Για την εργασία του αυτή, παρά τα σχετικά φτωχά αποτελέσματα, ο Itard, βραβεύτηκε από την Γαλλική Ακαδημία Επιστημών και το παράδειγμα του εξαπλώθηκε στην υπόλοιπη Ευρώπη και υιοθετήθηκε με θρησκευτικό ζήλο. Ειδικά εκπαιδευτικά ιδρύματα δημιουργήθηκαν και στις αρχές του 19ου αιώνα. Οι πρώτες μάλιστα κοινοτικές οικίες και δομές έκαναν την εμφάνιση τους στην Αυστρία, Σουηδία, Γερμανία, ΗΠΑ και την Αγγλία.

Παρόλα αυτά η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων με νοητική υστέρηση παρέμενε «εγκλεισμένη» στα μεγάλα ψυχιατρικά άσυλα που είχαν ιδρυθεί σχεδόν σε όλες τις περιοχές του δυτικού κόσμου.

Κατά το τέλος του 19ου αιώνα τα μεγάλα άσυλα ασφυκτιούσαν από υπερβολικό αριθμό ασθενών και διαρκώς μειούμενη χρηματοδότηση. Την ίδια εποχή η μεγάλη αποδοχή της θεωρίας της εξέλιξης του Δαρβίνου οδήγησε στον «κοινωνικό Δαρβινισμό» και την υιοθέτηση της ιδέας πως οι κοινωνίες πρέπει να προσπαθούν να βελτιώσουν το γενετικό υλικό του πληθυσμού τους. Το κίνημα της «ευγονικής», όπως ονομάστηκε, έγινε αποδεκτό από ένα ευρύ τμήμα της κοινωνίας της εποχής, καθώς και από διακεκριμένους βιολόγους και ερευνητές. Αυτές οι αντιλήψεις πυροδότησαν ακραίες και βάναυσες πρακτικές, όπως π.χ. ήταν η μαζική στείρωση χιλιάδων ανθρώπων με ΝΥ σε ορισμένες πολιτείες των ΗΠΑ και σε χώρες της κεντρικής Ευρώπης στη δεκαετία 1930 - 1940 (Sofair & Kaldjian, 2000). Στη ναζιστική Γερμανία αναφέρεται ότι χιλιάδες ασθενείς με χρόνιες ψυχικές παθήσεις ή ΝΥ θανατώθηκαν ομαδικά (Seeman, 2005).

Το τέλος του Β' Παγκοσμίου πολέμου και η ήττα των ολοκληρωτικών ιδεολογιών ώθησαν την ανάγκη να προστατευθούν τα ανθρώπινα δικαιώματα σε ένα διεθνές επίπεδο. Η μετέπειτα ανάπτυξη του κράτους πρόνοιας, παράλληλα με την οικονομική ευημερία του μεταπολεμικού δυτικού κόσμου, διαμόρφωσαν το κλίμα για την ανάπτυξη μιας φιλοσοφίας προστασίας, φροντίδας και παροχής εκπαι­δευτικών ευκαιριών για άτομα με ΝΥ.

Αυτές οι αλλαγές στη φιλοσοφία και την αντίστοιχη κοινωνική πολιτική απέναντι στους ανθρώπους με ΝΥ συνοδεύτηκαν επίσης με θεαματικές αλλαγές στην επιστημονική προσέγγιση της ΝΥ.

Ήδη από το τέλος του 19ου αιώνα στην Αγγλία και στη Γαλλία έγινε ο διαχωρισμός της νοητικής υστέρησης από τις ψυχικές ασθένειες και η απόδοση της σε κάποια παθολογία του εγκεφάλου (Balthazar & Stevens, 1975).

Στην Αγγλία ο «Νόμος για άτομα με νοητική υστέρηση» του 1930 έδωσε έμφαση στη φροντίδα σε ειδικά νοσοκομεία. Η ψυχιατρική άρχισε να αποκτά ειδική σημασία για τους ανθρώπους με ΝΥ, έπειτα από την παρατήρηση μεγάλου αριθμού ασθενών με «διπλή διάγνωση», δηλαδή την ταυτόχρονη παρουσία νοητικής υστέρησης και ψυχικής πάθησης.

Διάφορες προκαταλήψεις, όπως το ότι η νοητική υστέρηση μπορεί να προδιαθέτει το άτομο σε αλκοολισμό ή βίαιες ενέργειες, απορρίφθηκαν επιστημονικά μετά το 1940. Επίσης το 1949 δημοσιεύτηκε η περίφημη εργασία του Kanner πάνω στον αυτισμό και λίγα χρόνια αργότερα τα γενετικά και τα περιβαλλοντικά αίτια της ΝΥ άρχισαν να αποκαλύπτονται. Στη δεκαετία του 1950 μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες πρόσφεραν επιστημονική απόδειξη ότι η νοητική υστέρηση εμφανίζεται σε ένα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού και άρα πρέπει να αντιμετωπιστεί ως πρόβλημα δημόσιας υγείας με συγκεκριμένη κοινωνική πολιτική. Οργανώσεις γονέων ατόμων με ΝΥ αλλά και επαγγελματικές οργανώσεις άσκησαν πίεση στις κυβερνήσεις των δυτικών χωρών να προσφέρουν σύγχρονες εκπαιδευτικές υπηρεσίες, διαμονή και φροντίδα στην κοινότητα. Το 1958 στις Nebraska & και California των ΗΠΑ έκαναν την εμφάνιση τους τα πρώτα εξειδικευμένα ψυχιατρικά τμήματα για άτομα με ΝΥ.

Πέντε χρόνια αργότερα η κυβέρνηση Kennedy στις ΗΠΑ προχώρησε σε ριζοσπαστική νομοθεσία, με την οποία προσδιόρισε τις αρχές και τη φιλοσοφία που ακόμα και σήμερα κυριαρχούν στην πολιτική υγείας και κοινωνικής φροντίδας αυτού του μη ευνοημένου τμήματος του πληθυσμού.

Επίσης νομοθετήθηκε η συνεχής χρηματοδότηση αυτών των προγραμμάτων και η δημιουργία εθνικών ιδρυμάτων με προσανατολισμό στην έρευνα γύρω από την ΝΥ. Σεβαστά χρηματικά ποσά διατέθηκαν από το Ομοσπονδιακό ταμείο των ΗΠΑ και έτσι ξεκίνησε το πιο φιλόδοξο πρόγραμμα αποασυλοποίησης. Στα επόμενα 20 χρόνια ο πληθυσμός των μεγάλων ιδρυμάτων για άτομα με ΝΥ στις ΗΠΑ μειώθηκε κατά 67,3% (Lakin et al, 1996).

Παρόμοιες τάσεις σημειώθηκαν την ίδια εποχή και στη Δυτική Ευρώπη, κυρίως στην Αγγλία και στις Σκανδιναβικές χώρες, αλλά και στον Καναδά και την Αυστραλία.

Παράγοντες που οδήγησαν στην αποασυλοποίηση

Οι Emerson και Hatton (2005) πρόσφατα υποστήριξαν ότι η πορεία προς την αποασυλοποίηση υποστηρίχτηκε από τουλάχιστον τέσσερις (4) παράγοντες:

1. Η δεκαετία του 1960 χαρακτηρίστηκε από σημαντική οικονομική ανάπτυξη και μια παγκόσμια τάση για πιο δημοκρατικές και φιλελεύθερες προσεγγίσεις στην κοινωνική πολιτική. Τα ανθρώπινα δικαιώματα και η ευημερία κάθε πολίτη υπήρξαν κοινό σημείο αναφοράς σε κινήματα για τα δικαιώματα μειονοτήτων και ενάντια στις φυλετικές διακρίσεις. Σ' αυτό το κλίμα ευδοκίμησε η ιδέα φροντίδας για τα άτομα με ΝΥ στην κοινότητα κο η αντιμετώπιση τους ως ισάξιους πολίτες.

2. Μια σειρά από σκάνδαλα, γύρω από την αντιμετώπιση ατόμων με ΝΥ στα μεγάλα ιδρύματα της Αγγλίας και των ΗΠΑ, προβλήθηκαν από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης και προκάλεσαν την ευαισθητοποίηση αλλά και την καθοριστική κινητοποίηση του κοινού.

3. Η έρευνα γύρω από την εκπαίδευση ατόμων με ΝΥ άρχισε να ελκύει σημαντικό αριθμό επιστημόνων.

4. Υπήρχαν ήδη  μοντέλα  και προηγούμενη εμπειρία από αντίστοιχες προσπάθειες στο χώρο της ψυχικής υγείας και επιπλέον υπήρχαν οι βασικές οργανωτικές και λειτουργικές δομές για την παροχή φροντίδας στην κοινότητα στις αναπτυγμένες χώρες.

Οι άνθρωποι με ΝΥ είναι μια ανομοιογενής ομάδα που περιλαμβάνει άτομα με συνοδές σωματικές αναπηρίες, προβλήματα κίνησης, όρασης ή ακοής καθώς και άτομα με αυτισμό. Άτομα με συνυπάρχουσα ψυχική πάθηση και διαταραχή της συμπεριφοράς αποδείχθηκαν η δυσκολότερη ομάδα στα προγράμματα ένταξης στην κοινότητα (Jacobson, 1999).

Σημαντική επίδραση στην τάση για κοινοτικά μοντέλα είχε η φιλοσοφία της “ομαλοποίησης”(Normalisation) και η αναγνώριση ότι ο κοινωνικός ρόλος που αποδίδεται σε άτομα με ΝΥ είναι πολύ σημαντικός (Social Role Valorization). Αυτές οι ιδέες αρχικά δημοφιλείς στη Σκανδιναβία τη δεκαετία του 1970 και στον υπόλοιπο κόσμο έπειτα από εργασίες του Αμερικανού Wolfrusburger τη δεκαετία του 1980. Η βασική ιδέα είναι ότι οι άνθρωποι με ΝΥ ή άλλες αναπηρίες πρέπει να βοηθούνται να ζήσουν στο ίδιο περιβάλλον με όλους τους και να συμμετέχουν σε όλες τις δραστηριότητες της κοινωνικής ζωής, έτσι ώστε να αποκτήσουν φυσιολογικές εμπειρίες ζωής. Παράλληλα, πρέπει να υποστηρίζονται ενεργά για να αποκτήσουν χρήσιμους κοινωνικά ρόλους, με την προσδοκία ότι οι συμπολίτες τους θα συνηθίσουν να έρχονται σε επαφή μαζί τους και την ελπίδα ότι έτσι θα  μειωθούν  προκαταλήψεις, φόβοι και διακρίσεις.

Στην Αγγλία αυτές οι τάσεις εκφράστηκαν με την διακήρυξη "μια συνηθισμένη ζωή" (An Ordinary Life, King's Fund Centre, 1980), η οποία υπήρξε σημείο αναφοράς για όλα τα προγράμματα αποασυλοποίησης και κοινωνικής επανένταξης ατόμων με ΝΥ.

Προβλήματα κατά τη διαδικασία  αποασυλοποίησης

Η πορεία προς την επανένταξη στην κοινότητα δεν ήταν άμοιρη προβλημάτων. Έχουν περάσει περισσότερα από 40 χρόνια από τότε που άρχισαν οι πρώτες προσπάθειες για την αποασυλοποίηση και η παγκόσμια εμπειρία απέδειξε ότι υπάρχουν κάποιοι κοινοί παράγοντες, καθοριστικοί για την επιτυχία ή αποτυχία αυτών των προγραμμάτων. Είναι απαραίτητο να υπάρχει επάρκεια ειδικευμένου και σωστά εκπαιδευμένου προσωπικού σε όλες τις βαθμίδες, ώστε η υποστήριξη στην κοινότητα να είναι αποτελεσματική. Είναι ανώφελο να μεταφέρουμε ανθρώπους από τα μεγάλα ιδρύματα σε κοινοτικές δομές, χωρίς την κατάλληλη υποδομή. Η εκπαίδευση είναι ιδιαιτέρως απαραίτητη για επαγγελματίες «γενικών καθηκόντων», οι οποίοι και περνούν τον περισσότερο χρόνο με τα άτομα που έχουν ΝΥ. Αν κάποιος, για παράδειγμα, φροντιστής ή μέλος του προσωπικού δεν γνωρίζει πώς να αντιμετωπίσει τα προβλήματα συμπεριφοράς σε ασθενή με αυτισμό, είναι αδύνατον να προσφέρει σωστή υποστήριξη.

Στις αναπτυγμένες χώρες ένα σημαντικό τμήμα του πληθυσμού των ατόμων με ΝΥ συμμετέχει σε έμμισθη εργασία. Δυστυχώς όμως αυτές οι θέσεις εργασίας περιορίζονται σε φτωχά ή απομονωμένα εργασιακά περιβάλλοντα, όπου η δουλειά είναι συνήθως απλοϊκή και μονότονη. Επιπλέον το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης πολλές φορές λειτουργεί σαν αντικίνητρο, αφού η ανάληψη εργασίας μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια επιδομάτων και άλλων παροχών.

Δυσκολίες επίσης εντοπίστηκαν στον τομέα της παροχής υπηρεσιών υγείας στην κοινότητα. Στο παρελθόν, όταν τα άτομα με ΝΥ ήταν απομονωμένα στα μεγάλα άσυλα - ιδρύματα, οι γιατροί, οι νοσηλευτές, οι ψυχολόγοι, οι λογοθεραπευτές και οι εργοθεραπευτές που εργάζονταν σ' αυτά τα ιδρύματα, είχαν αναπτύξει ειδική εμπειρία. Σήμερα υπάρχει η τάση οι άνθρωποι με ΝΥ να εξυπηρετούνται από γενικές και όχι εξειδικευμένες υπηρεσίες, με αποτέλεσμα επαγγελματίες υγείας να βλέπουν ένα μικρό αριθμό ατόμων με ΝΥ, με πιθανό κίνδυνο την απώλεια και μη ανάπτυξη πολύτιμης εξειδικευμένης γνώσης και εμπειρίας.

Άτομα με «διπλή διάγνωση»

Ήδη από τη δεκαετία του 1950 είναι γνωστό ότι τα άτομα με ΝΥ έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ψυχικές παθήσεις και να παρουσιάσουν προβλήματα συμπεριφοράς και ότι τα φτωχά ασυλικά περιβάλλοντα ή η έλλειψη υποστήριξης μπορούν να επιτείνουν αυτά τα προβλήματα. (Craft, 1959 & Menolascino, 1965; 1966).

Πέρασε, ωστόσο, μια εικοσαετία ώσπου αυτή η γνώση να διαμορφώσει την πολιτική υγείας και να επιφέρει τις αντίστοιχες μεταρρυθμίσεις στις χώρες του δυτικού κόσμου. Στην Αγγλία, το 1979, για πρώτη φορά η κυβέρνηση παραδέχτηκε επίσημα ότι τα άτομα με ΝΥ έχουν πολλαπλές και ποικιλόμορφες ανάγκες, που η κάθε μια απαιτεί εξειδικευμένες υπηρεσίες και ειδικό προσωπικό. Μια σειρά από επίσημες εκθέσεις, διακηρύξεις ή οδηγίες για τα επόμενα 20 χρόνια πρότειναν διάφορους τρόπους για να αντιμετωπιστούν οι παραπάνω ανάγκες. Επίσης, διάφορες υποομάδες του πληθυσμού των ατόμων με ΝΥ, όπως αυτοί με συνοδά προβλήματα ψυχικής υγείας, διαταραχές συμπεριφοράς ή ιστορικό νομικών παραβάσεων, απετέλεσαν το στόχο προγραμμάτων και ειδικών υπηρεσιών που στελεχώθηκαν με ειδικούς ψυχίατρους, ψυχολόγους, νοσηλευτές, εργοθεραπευτές, κοινωνικούς λειτουργούς, λογοθεραπευτές κτλ.

Η Αγγλία έχει το μοναδικό προνόμιο να λειτουργεί ένα αυστηρά δημόσιο και κεντρικά ελεγχόμενο σύστημα υγείας (National Health Service), στο οποίο όλοι οι πολίτες έχουν απρόσκοπτη πρόσβαση, χωρίς να είναι απαραίτητη κάποια ασφάλεια υγείας. Αυτό εξασφαλίζει, κατά κανόνα, ότι η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας είναι περίπου η ίδια σε όλα τα υγειονομικά κέντρα της χώρας. Παρόλα αυτά στο χώρο της υγείας και φροντίδας των ατόμων με ΝΥ, σημαντικές γεωγραφικές διαφοροποιήσεις προέκυψαν ως αποτέλεσμα των διαρκών αλλαγών και τροποποιήσεων, ανάλογα με τη φιλοσοφία, την ιδεολογία αλλά και την οικονομική πολιτική των εκάστοτε κυβερνήσεων. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι διακηρύξεις και επίσημες οδηγίες του Βρετανικού Υπουργείου Υγείας δεν συνοδεύτηκαν πάντοτε από τα απαραίτητα κονδύλια, καθώς υπήρξε η προσδοκία ότι με το κλείσιμο και την πώληση των μεγάλων νοσοκομείων - ασύλων θα εξασφαλιστούν οι πόροι για την παροχή υπηρεσιών στην κοινότητα και ότι, το ίδιο προσωπικό που εργαζόταν στα νοσοκομεία - άσυλα, θα μπορούσε να μεταταχθεί απλώς σε κοινοτικά κέντρα και δομές.

Δυστυχώς όμως η εμπειρία έδειξε ότι η φροντίδα και η υγειονομική περίθαλψη στην κοινότητα συνοδεύονται από περίπλοκα προβλήματα με έντονη κοινωνική διάσταση. Επίσης στις σύγχρονες «πολυεθνικές» κοινωνίες, οι κοινότητες των ανθρώπων μπορεί να διαφέρουν ως προς τα δημογραφικά ή και άλλα χαρακτηριστικά τους από περιοχή σε περιοχή, με αποτέλεσμα ένα μοντέλο υπηρεσιών να είναι κατάλληλο για μια περιοχή αλλά όχι για άλλες.

Παρ' όλες τις παραπάνω δυσκολίες η Αγγλία παραμένει ίσως η μόνη χώρα παγκοσμίως με αποκλειστικές, εξειδικευμένες ψυχιατρικές υπηρεσίες για άτομα με ΝΥ και συνοδά προβλήματα ψυχικής υγείας. Μοντέρνες, δυναμικές ή διαρκώς εξελισσόμενες κλινικές μονάδες υπάρχουν σ' όλη τη χώρα καθώς και πολλά ακαδημαϊκά και ερευνητικά κέντρα με μακρόχρονη πείρα στη ΝΥ (Bouras & Holt, 2004). Το πιο συχνό μοντέλο παροχής αυτών των υπέρ-εξειδικευμένων υπηρεσιών είναι αυτό σ οποίο λίγες ειδικές πτέρυγες σε νοσοκομεία με πολύ περιορισμένο αριθμό κλινών (συνήθως κάτω από 20) είναι διασκορπισμένες σε μεγάλα αστικά κέντρα, καθώς ο μεγαλύτερος αριθμός ατόμων ΝΥ και ψυχιατρικές διαταραχές μπορούν να εξυπηρετηθούν από τις γενικές ψυχιατρικές υπηρεσίες με συμβουλή και υποστήριξη από τα ειδικά κέντρα εάν χρειάζεται. Η έλλειψη των απαραίτητων δεξιοτήτων, γνώσης και εμπειρίας σ' αυτά τα θέματα από τους γενικούς ψυχιάτρους, καθιστά αυτό το μοντέλο πολύ δύσκολο στην πράξη.

Προκλήσεις του μέλλοντος

Αναμφισβήτητα τις τελευταίες δεκαετίες η ψυχική υγεία των ατόμων με ΝΥ και αναπτυξιακές διαταραχές έχει προκαλέσει αυξημένο διεθνές ενδιαφέρον (Moss et al, 2000). Παρά τα πολλά και διαφορετικά μεταξύ τους μοντέλα προσέγγισης αυτών των προβλημάτων μια κοινά αποδεκτή σε διεθνές επίπεδο άποψη, για το ποιες πρακτικές είναι αποτελεσματικές, έχει αρχίσει να διαφαίνεται (Bouras & Jackobson, 2002). Είναι πλέον βέβαιο πως άτομα με ΝΥ πάσχουν πιο συχνά από ορισμένες ψυχικές νόσους και διαταραχές συμπεριφοράς σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (Paschos & Bouras, 2007; Bouras & Holt, 2007). Επίσης, είναι συχνό το λάθος αυτές οι διαταραχές να αποδίδονται στη ΝΥ (diagnostic overshadowing) με αποτέλεσμα δυνητικά ιάσιμες καταστάσεις να παραμένουν αδιάγνωστες και αθεράπευτες.

Η αποτελεσματική και έγκαιρη αντιμετώπιση ψυχικών ασθενειών και των διαταραχών συμπεριφοράς απαιτεί ειδικές γνώσεις και τεχνικές, τις οποίες συνήθως δεν διαθέτουν οι γενικοί ψυχίατροι (Bouras  et al, 2003).

Η αποασυλοποίηση για τα άτομα με ΝΥ και προβλήματα ψυχικής υγείας υπήρξε ένα από τα μεγάλα “πειράματα” κοινωνικής πολιτικής της εποχής μας. Η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων που εγκατέλειψαν τα απηρχαιωμένα άσυλα για να ζήσουν στην κοινότητα σαν όλους τους συμπολίτες τους, ωφελήθηκε σημαντικά όσον αφορά την ποιότητα της ζωής τους ή την κοινωνική ένταξη και αποδοχή, μολονότι η πρόοδος δεν υπήρξε καθολική για όλες τις ομάδες ασθενών (Mansell, 2006).

Από τις μεγαλύτερες όμως προκλήσεις που δέχεται η αποασυλοποίηση στην εποχή μας είναι οι επιδράσεις της  παγκοσμιοποίησης   (Madianos, 2006) με τις οικονομικές αλλαγές, την αυξανόμενη ιδιωτικοποίηση των ιατρικών και κοινωνικών υπηρεσιών, την απειλή της οικογενειακής συνοχής και την τάση για τον κοινωνικό αποκλεισμό και την περιθωριοποίηση μη προνομιούχων ομάδων όπως είναι τα άτομα με ΝΥ και προβλήματα ψυχικής υγείας.

Οι σύγχρονες έρευνες έχουν επικεντρωθεί στις «πρακτικές φροντίδας» (care practices) και τη σημασία της οργανωτικής δομής και του ήθους - φιλοσοφίας της εκάστοτε υπηρεσίας παρά στα τεχνικά χαρακτηριστικά τους (Hatton, 2001; Stancliff et al, 2004).

Στην εποχή της τεκμηριωμένης ιατρικής (Evidence – Based Medicine) ο σχεδιασμός αυτών των εξειδικευμένων υπηρεσιών οφείλει να βασίζεται σε επιστημονική, διεθνώς αναγνωρισμένη και αποδεκτή γνώση, η οποία έχει συσσωρευτεί τα τελευταία τουλάχιστον 30 χρόνια. Δεν υπάρχει περιθώριο για ατέρμονες συζητήσεις πάνω στη θεωρία ή για μεταρρυθμίσεις που κινούνται στη βάση ιδεολογικών ή φιλοσοφικών τοποθετήσεων και όχι σε τεκμηριωμένη έρευνα και εμπειρία.

Νίκανδρος Μπούρας, Καθηγητής Ψυχιατρικής, Institute of Psychiatry - King’s College London, Estia Centre, Guy's Hospital

Δημήτριος Πάσχος, Επιμελητής Ψυχιατρικής, Estia Centre, York Clinic - Guy's Hospital

Φωτογραφία: Eugene Richards

Σχετικές αναρτήσεις:

Παιδική Κακοποίηση στα Ιδρύματα

Παιδικοί Θάνατοι στα Ιδρύματα

Ο Συνήγορος του Πολίτη για τα παιδιά στα ιδρύματα
 

Κατανοώντας την πολιτισμική ετερότητα στην ψυχική υγεία

Οδηγός Επίγνωσης της Πολιτισμικής Ετερότητας: 

Κατανοώντας την πολιτισμική ετερότητα στην ψυχική υγεία

Πρόλογος στην ελληνική έκδοση

Τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των μεταναστών στην Ελλάδα αυξάνει συνεχώς. Οι μονάδες υγείας και ψυχικής υγείας γίνονται αποδέκτες αιτημάτων φροντίδας που απαιτούν νέες δεξιότητες, γνώσεις και ιδιότητες από μεριάς των εργαζομένων στο σύστημα της περίθαλψης. Είναι δεξιότητες, γνώσεις και ιδιότητες που σχετίζονται με την έννοια της πολιτισμικής ικανότητας (cultural competence). Η εξοικείωση των επαγγελματιών υγείας και ψυχικής υγείας, καθώς και των εργαζομένων στη δημόσια υγεία εν γένει, με την έννοια αυτή (και τις αντίστοιχες εφαρμογές) θεωρείται σήμερα απαραίτητη. Η πολιτισμική ικανότητα αποτελεί προϋπόθεση προκειμένου να καταστεί δυνατή η παροχή κατάλληλων υπηρεσιών σε άτομα και ομάδες διαφορετικής πολιτισμικής προέλευσης τα οποία υπό διαφορετικό καθεστώς (οικονομικοί μετανάστες, πρόσφυγες, αιτούντες άσυλο, χωρίς χαρτιά) διαμένουν πρόσκαιρα ή μόνιμα στη χώρα μας.

Ειδικά στην ψυχική υγεία η ανάγκη απόκτησης της πολιτισμικής ικανότητας (η οποία εννοείται ως ικανότητα διαχείρισης των διαφορών που προκύπτουν από τις καθημερινές αλλαγές, δηλαδή ως ικανότητα διαχείρισης του αγνώστου) είναι ακόμη πιο επιτακτική: τόσο η κουλτούρα όσο και το καθεστώς διαμονής ενός αλλοδαπού στη χώρα μας συνιστούν παράγοντες που επηρεάζουν το βίωμα, την εκδήλωση και την έκφραση της ψυχικής διαταραχής και του θεραπευτικού αιτήματος.

Το Κέντρο Ημέρας  “Βαβέλ”,  μονάδα ψυχικής υγείας για μετανάστες που λειτουργεί από το 2007 στο πλαίσιο του προγράμματος “Ψυχαργώς”, αναγνωρίζοντας αυτή την ανάγκη ανέλαβε την πρωτοβουλία να εκδώσει στην ελληνική γλώσσα το Cultural Awareness Tool, κάνοντας τις απαιτούμενες προσαρμογές. Η μετάφραση έγινε από τις φοιτήτριες ψυχολογίας κκ. Ναυσικά Τσιπά και Κατερίνα Οικονόμου, κατά τη διάρκεια της πρακτικής τους άσκησης στο “Βαβέλ”. Τις διορθώσεις ανέλαβε ο δικηγόρος, συντονιστής της ομάδας νομικής υποστήριξης του Ελληνικού Συμβούλιου για τους Πρόσφυγες, κ. Σπύρος Κουλοχέρης. Ελπίζουμε το τελικό αποτελέσματα να αποτελέσει  ένα χρήσιμο εργαλείο που θα βοηθά τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας να προσεγγίζουν με πολιτισμική ευαισθησία ανθρώπους οι οποίοι προέρχονται από διαφορετικά πολιτισμικά πλαίσια και αναζητούν ψυχολογική ή ψυχιατρική βοήθεια.

Ανεξάρτητα από το κατά πόσο ο αναγνώστης συμφωνεί ή διαφωνεί με την προτεινόμενη προσέγγιση, είναι βέβαιο πως το ανά χείρας βοήθημα δίνει ερεθίσματα για προβληματισμό και μάλιστα σε ένα πεδίο (της διαπολιτισμικής ψυχιατρικής) που στη χώρα μας είναι ακόμη σχετικά άγνωστο.

Νίκος Γκιωνάκης, επιστ. υπεύθυνος Κέντρου Ημέρας “Βαβέλ”


O Οδηγός Επίγνωσης της Πολιτισμικής Ετερότητας διανέμεται δωρεάν και μπορείτε να τον κατεβάσετε εδώ

Δεοντολογικά διλήμματα στην κοινωνική εργασία

"Η κοινωνική εργασία ορίζεται ως η επιστήμη η οποία προάγει ταυτόχρονα την ατομική ευημερία και την κοινωνική δικαιοσύνη.  Η διπλή αυτή δέσμευση  είναι η πηγή θεμελιωδών δεοντολογικών διλημμάτων για  την  κοινωνική  εργασία  που  διαμορφώνουν  μάλιστα  την  ταυτότητά  της  ως  μια  από  τις  πιο αμφιλεγόμενες  ανάμεσα  στις  κοινωνικές  επιστήμες. Οι  έρευνες  που  διερευνούν  τις  αξίες  που διαμορφώνουν την πρακτική της κοινωνικής εργασίας δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη δεξιοτήτων που  επιτρέπουν  στους  επαγγελματίες  να ανταποκρίνονται  στην  ιδιαίτερη  αυτή  ταυτότητα του  επαγγέλματος  χωρίς  να  χρειάζεται  να  προσκολλούνται  στην  «ψυχοθεραπευτική  πρακτική». Οι ποιοτικές έρευνες τονίζοντας το περιβάλλον στο οποίο ασκείται η κοινωνική εργασία γεφυρώνουν την απόσταση  «θεωρίας  και  πράξης»  αναγνωρίζοντας  τους  παράγοντες  που  εμποδίζουν  τους επαγγελματίες να ανταποκριθούν στις δεοντολογικές τους δεσμεύσεις. Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν  η ποιοτική  διερεύνηση  των  δεοντολογικών  διλημμάτων  των  κοινωνικών  λειτουργών  που δουλεύουν σε δημόσια νοσοκομεία.  Οι προσωπικές αξίες, η απουσία συλλογικών αξιών και ο κλινικός χαρακτήρας  της  κοινωνικής  εργασίας  φάνηκαν  να  καθορίζουν  τις  δεοντολογικές αποφάσεις  των συνεντευξιαζόμενων."

Το ενδιαφέρον άρθρο της Δήμητρας Γιάννου, με τίτλο "Αναζητώντας την ηθική ταυτότητα της κοινωνικής εργασίας: μια κριτική ανάλυση της διεργασίας λήψης  δεοντολογικών  αποφάσεων  των κοινωνικών  λειτουργών  στα  δημόσια  νοσοκομεία  της Ελλάδας", δημοσιεύθηκε στο τελευταίο τεύχος του περιοδικού ‘Κοινωνική Εργασία" και το βρήκαμε στο Process Work Greece

Μπορείτε να το διαβάσετε εδώ

Ψυχιατρική περίθαλψη στις φυλακές

Μια προσπάθεια παρέμβασης σε Κατάστημα Κράτησης
από Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας *

Ν. Γκιωνάκης, ψυχολόγος
Στ. Γκαραβέλλας, ψυχίατρος
Β. Ιακωβάκη, νοσηλεύτρια
Αθ. Χρυσακόπουλος, ψυχίατρος


Εισαγωγή

Σ΄ αυτό το σημείωμα οι συγγραφείς αναφέρονται στην εμπειρία παρέμβασης σε κατάστημα κράτησης με στόχο την ψυχιατρική κάλυψη κρατουμένων. Η παρέμβαση έγινε από κλιμάκιο Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας, κατόπιν σχετικού αιτήματος του Υπουργείου Δικαιοσύνης προς το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥΚΑ). Περιγράφεται η παρέμβαση και τα αποτελέσματά της καθώς και οι κυριότερες δυσκολίες που προέκυψαν κι οδήγησαν στην αναστολή της.

1. Ιστορικό

Τον Αύγουστο του 2008 η Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας (ΔΨΥ) του ΥΥΚΑ κοινοποίησε σε μη κερδοσκοπικούς φορείς που έχουν την ευθύνη λειτουργίας κινητών μονάδων ψυχικής υγείας (ΚΜΨΥ), έγγραφο του τότε Γεν. Γραμματέα του Υπουργείου Δικαιοσύνης, στο οποίο γινόταν λόγος για την ψυχιατρική κάλυψη των καταστημάτων κράτησης από μονάδες ψυχικής υγείας. Στο διαβιβαστικό, το ΥΥΚΑ ζητούσε από τις ΚΜΨΥ των μη κερδοσκοπικών φορέων (ακόμη και σε περιοχές όπου ήταν αναπτυγμένες μονάδες ψυχικής υγείας από τον κρατικό τομέα, όπως για παράδειγμα τα Ιωάννινα με Ψυχιατρικό Τμήμα στο Γενικό Νοσοκομείο “Χατζηκώστα”, Ψυχιατρική Κλινική στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο, Κέντρο Ψυχικής Υγείας...) ν' ανταποκριθούν στο αίτημα του Υπουργείου Δικαιοσύνης και, σε περίπτωση θετικής ανταπόκρισης, να ενημερώσουν (και μόνο..) σχετικά τη ΔΨΥ.

Η Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας ενός Τομέα Ψυχικής Υγείας της Θεσσαλίας ανταποκρίθηκε θετικά στο αίτημα και διατύπωσε εγγράφως προς τη ΔΨΥ του ΥΥΚΑ και την αρμόδια Γενική Διεύθυνση του Υπουργείου Δικαιοσύνης τις προϋποθέσεις που θεωρούσε απαραίτητες προκειμένου να οργανώσει μια αποτελεσματική παρέμβαση στο τοπικό κατάστημα κράτησης. Ταυτόχρονα, ξεκίνησε σειρά επαφών με άλλες κινητές μονάδες που είχαν στην περιοχή ευθύνης τους φυλακές, με σκοπό την υιοθεσία κοινής στάσης προς τα συναρμόδια υπουργεία που θα επέτρεπε τη διαπραγμάτευση ενός πλαισίου συνεργασίας. Από αυτές τις επαφές προέκυψε ότι κάποιες από τις ΚΜΨΥ απέρριπταν εξ αρχής την παρέμβαση στις φυλακές ενώ άλλες έθεταν ως προϋπόθεση την αύξηση του προσωπικού τους για να είναι σε θέση να προβούν σε αυτή την ενέργεια καθώς και την επισημοποίηση της παρέμβασης διαμέσου της έκδοσης σχετικής Κοινής Υπουργικής Απόφασης..

Στη βάση της λογικής ότι μια μονάδα ψυχικής υγείας που λειτουργεί στο πλαίσιο της Δημόσιας Υγείας πρέπει να εξυπηρετεί κατά προτεραιότητα πληθυσμούς με υψηλό κίνδυνο νόσησης και ότι οι κρατούμενοι είναι μια τέτοια ομάδα πληθυσμού, η συγκεκριμένη ΚΜΨΥ αποδέχτηκε να διερευνήσει τη δυνατότητα παρέμβασης στις τοπικές φυλακές. Οι προϋποθέσεις για την παρέμβαση που η εν λόγω ΚΜΨΥ έθεσε εγγράφως προς τα Υπουργεία Δικαιοσύνης και Υγείας ήταν οι ακόλουθες:

1. Επεξεργασία και τήρηση ενός πλαισίου συνεργασίας που θα επιτρέπει την παρέμβαση της Κινητής Μονάδας στο Κατάστημα Κράτησης προς όφελος των κρατουμένων (και μάλιστα όσων έχουν ψυχικές διαταραχές που δεν είναι εξάρτηση από ουσίες, καθώς για τους εξαρτημένους οι κινητές μονάδες δεν είναι αρμόδιες -ούτε έχουν την ετοιμότητα- ν' απαντήσουν)

2. Αποδοχή, εντός του πλαισίου συνεργασίας, των αρχών που διέπουν τις θεραπευτικές παρεμβάσεις της σύγχρονης αντίληψης για την φροντίδα της ψυχικής υγείας και δη εκείνων που αφορούν στη διασφάλιση του συνεχούς της φροντίδας και την ολοκληρωμένη, πολυδιάστατη παροχή υπηρεσιών

3. Υποστήριξη της απρόσκοπτης -εντός των ορίων που επιβάλλει η πραγματικότητα του Καταστήματος Κράτησης- λειτουργίας της Κινητής Μονάδας στο εσωτερικό του καταστήματος, με στόχο πάντα το θεραπευτικό όφελος για όσους εκ των κρατουμένων έχουν ανάγκη

4. Τακτική αξιολόγηση των παρεμβάσεων, κυρίως με όρους σεβασμού των αρχών συνεργασίας μεταξύ του Καταστήματος κράτησης και της Κινητής Μονάδας.

Οι προϋποθέσεις αυτές τέθηκαν ως αφετηρία διαπραγμάτευσης μάλλον, παρά ως αυστηρά κριτήρια που θα καθόριζαν -δίκην “ουδού”- την έναρξη ή μη της παρέμβασης: με αυτόν τον τρόπο τέθηκε ένα συνολικότερο ζήτημα απ' αυτό που έθετε το Υπουργείο: όχι απλά ψυχιατρική κάλυψη, αλλά φροντίδα της ψυχικής υγείας των κρατουμένων, άρα επισήμανση της ανάγκης για πιο ολοκληρωμένη παρέμβαση στη φυλακή.

2. Το πλαίσιο

Το συγκεκριμένο Κατάστημα Κράτησης είναι νεόδμητο και ξεκίνησε τη λειτουργία του τον Ιούλιο του 2006 ως κλειστή φυλακή (κατά την ορολογία και τις σχετικές διακρίσεις του σωφρονιστικού κώδικα της χώρας μας). Έχει δυναμικότητα 400 κρατουμένων. Αξίζει να σημειωθεί ότι, στα αρχικά σχέδια, ο προβλεπόμενος αριθμός ήταν κατά πολύ μικρότερος (280), αλλά μετά από παρεμβάσεις που περιελάμβαναν -μεταξύ άλλων- την κατάργηση διάφορων κοινόχρηστων χώρων και τη μετατροπή των δίκλινων κελιών σε τρίκλινα, η δυναμικότητα ανήλθε στις 400 θέσεις. Την περίοδο της παρέμβασης οι κρατούμενοι ήταν σχεδόν διπλάσιοι (την 1/1/2009 ο αριθμός τους ανερχόταν στους 714, την 1/1/2008 ήταν 715, την αντίστοιχη ημερομηνία του 2007 ήταν 707 - πηγή: Γενικός Στατιστικός Πίνακας Κίνησης Κρατουμένων - Ποινών, Υπουργείο Δικαιοσύνης, http://www.ministryofjustice.gr/modules.php?op=modload&name=Sofronistiko&file=page2003-2009).

Στο κατάστημα υπηρετεί ψυχολόγος και κοινωνικός λειτουργός, ενώ παρέχεται ιατρική κάλυψη από αγροτικό γιατρό που υπηρετεί τη θητεία του στις φυλακές. Περιστατικά που χρήζουν νοσοκομειακής περίθαλψης ή εξειδικευμένες εξετάσεις εξυπηρετούνται από το Γενικό Νοσοκομείο του νομού.

Η ΚΜΨΥ (με φορέας διαχείρισης τη «Συνειρμός-ΑμΚΕ Κοινωνικής Αλληλεγγύης») ξεκίνησε τη λειτουργία της τον Σεπτέμβριο του 2007. Αποστολή της είναι η παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στον πληθυσμό που διαμένει στην περιφέρεια του νομού. Επισημαίνεται ότι ο νομός χαρακτηρίζεται από την σχεδόν παντελή έλλειψη υπηρεσιών δημόσιας ψυχικής υγείας (υπηρετεί ένας ψυχίατρος στο ΓΝ) και την ισχυρή παρουσία του ιδιωτικού τομέα (3 ιδιωτικές κλινικές και πληθώρα ιδιωτών ψυχιάτρων και ψυχολόγων).

Η ΚΜΨΥ στελεχώνεται, ως προς τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας, από 2 ψυχιάτρους, 4 ψυχολόγους πλήρους απασχόλησης και μία μερικής απασχόλησης, δύο κοιν. λειτουργούς, δύο επισκ. υγείας και μια νοσηλεύτρια. Ο επιστημονικός υπεύθυνος είναι ψυχίατρος.

Επιπλέον των συνηθισμένων δράσεών της, η ΚΜΨΥ αναπτύσσει δραστηριότητες Κέντρου Ημέρας για άτομα με σοβαρές ψυχικές διαταραχές που διαμένουν στην πρωτεύουσα του νομού.

Η παρέμβαση στο κατάστημα κράτησης ξεκίνησε στις 4 Οκτωβρίου 2008 και διακόπηκε στα τέλη Ιουλίου του 2009, μετά από σχετική απόφαση της ΚΜΨΥ, αφού προηγήθηκε συνάντηση με ανώτατα υπηρεσιακά στελέχη του Υπουργείου Δικαιοσύνης.

3. Η παρέμβαση

Όλες οι προϋποθέσεις που η ΚΜΨΥ θεώρησε απαραίτητες για την επιτυχή εφαρμογή της παρέμβασης συζητήθηκαν με εκπροσώπους του Κεντρικού Επιστημονικού Συμβουλίου των Φυλακών σε συνάντηση που έλαβε χώρα τον Σεπτέμβριο του 2008 και έγιναν προφορικά αποδεκτές. Η παρέμβαση της Κινητής Μονάδας ξεκίνησε ένα μήνα μετά από αυτή την -έστω και προφορική- συμφωνία, αφού κρίθηκε απαραίτητη η άμεση έναρξη της παροχής υπηρεσιών σε κρατουμένους που ενώ είχαν ανάλογες ανάγκες, αυτές αντιμετωπίζονταν στοιχειωδώς (ο μοναδικός ψυχίατρος του κρατικού τομέα που υπηρετούσε στο Γενικό Νοσοκομείο του νομού είχε την ευθύνη και για την ψυχιατρική κάλυψη των φυλακών. Οι κρατούμενοι που μπορούσαν να πληρώσουν είχαν πρόσβαση σε ιδιώτες ψυχιάτρους. Σε έκτακτες και εξαιρετικές περιπτώσεις, ήταν η ίδια η διεύθυνση του καταστήματος κράτησης που ζητούσε τη βοήθεια ιδιώτη ψυχιάτρου).

Κλιμάκιο της Κινητής Μονάδας, αποτελούμενο από δύο ψυχιάτρους και μια νοσηλεύτρια, άρχισε να επισκέπτεται τις φυλακές μια φορά την εβδομάδα για 2 ή 3 ώρες κάθε φορά. Το προσωπικό της φυλακής μεριμνούσε για την προσέλευση των κρατουμένων με αίτημα ψυχιατρικής εξέτασης ή για επανεξέταση. Η προσέλευση των κρατουμένων για ψυχιατρική εξέταση και φροντίδα δεν ακολουθούσε κάποιο κριτήριο επιλογής, παρά μόνο αυτό της έκφρασης αιτήματος εκ μέρους τους ή αν το προσωπικό της φυλακής θεωρούσε επιβεβλημένη την ψυχιατρική εξέταση. Είχε καταστεί ευθύς εξ αρχής σαφές ότι το κλιμάκιο της Κινητής Μονάδας θα εξυπηρετούσε αιτήματα φροντίδας που δεν θα είχαν σχέση με χρήση ουσιών, οι δε ψυχίατροι δεν θα συνταγογραφούσαν φάρμακα που θα τους ζητούσαν ενδεχομένως οι εξεταζόμενοι.

Η εξέταση γινόταν σε χώρο της φυλακής, παρουσία μελών του προσωπικού της φυλακής (ενός νοσηλευτή, ενίοτε της γιατρού -όταν είχε υπηρεσία). Όταν υπήρχε λόγος (π.χ., επιθετική συμπεριφορά εκ μέρους του κρατουμένου), παρευρισκόταν και φύλακας.

Ο μέσος όρος της διάρκειας της εξέτασης ήταν 20', ενώ ο μέσος όρος του αριθμού των εξεταζόμενων περιστατικών 12.

Στο διάστημα Οκτώβριος-Δεκέμβριος 2008 έλαβαν χώρα 10 επισκέψεις του κλιμακίου. Στις 8 από αυτές, για τις οποίες υπάρχουν στοιχεία, εξετάστηκαν συνολικά 80 κρατούμενοι σε 84 πράξεις (οι 3 ήταν επανεξετάσεις). Τα προβλήματα που οδήγησαν τους κρατούμενους να αναζητήσουν ψυχιατρική βοήθεια ήταν: τοξικοεξάρτηση (58 περιστατικά), αϋπνία συνδεδεμένη με τοξικοεξάρτηση (7 περιστατικά), προβλήματα λόγω ψυχικής διαταραχής (15 περιστατικά). Το αίτημα που οι ίδιοι οι εξετασθέντες εξέφρασαν κατά τη διάρκεια της συνάντησης με τους ψυχιάτρους αφορούσε τη χορήγηση φαρμάκων (79 άτομα, 98,75% του συνόλου).

Το μεγαλύτερο μέρος (81%) των περιστατικών που αιτήθηκαν ψυχιατρική εξέταση ανέφεραν πρόβλημα σχετικό με εξάρτηση από ουσίες. Μόνο 15 στα 80 περιστατικά (19%) είχαν αμιγώς ψυχιατρικό πρόβλημα και ενέπιπταν στην αρμοδιότητα του έργου της Κινητής Μονάδας. Εξ αυτών, 5 περιστατικά είχαν διάγνωση “ψυχωσική συνδρομή” και τα υπόλοιπα 10 ανήκαν διαγνωστικά στις συναισθηματικές διαταραχές.

Η διαχείριση των περιστατικών με ψυχιατρικό πρόβλημα περιελάμβανε τη χορήγηση ψυχοφαρμακευτικής αγωγής και την τακτική ψυχιατρική παρακολούθηση ενώ, στην περίπτωση ενός ατόμου, ζητήθηκε παραπομπή σε μονάδα νοσηλείας (ψυχιατρείο Κορυδαλλού).

Η συμπλήρωση ενός διμήνου παρέμβασης έδωσε την ευκαιρία για έναν πρώτο απολογισμό και αξιολόγηση της παρέμβασης και της συνεργασίας, που συζητήθηκαν με τη Διεύθυνση της φυλακής και το εμπλεκόμενο προσωπικό σε συνάντηση που έλαβε χώρα στις αρχές του 2009.

Τα συμπεράσματα αυτής της αξιολόγησης του πρώτου διμήνου παρέμβασης συνοψίζονται στα ακόλουθα:

1.Στους ψυχιάτρους προσέρχονται κυρίως τοξικοεξαρτημένοι (το ποσοστό υπερβαίνει το 80% του συνόλου των κρατουμένων που ζήτησαν εξέταση από το κλιμάκιο της Κινητής Μονάδας) και μάλιστα με αίτημα μη θεραπευτικής συνταγογράφησης ψυχοφαρμάκων. Συνέπεια του γεγονότος αυτού είναι, άτομα που έχουν ανάγκη από ψυχιατρική βοήθεια, την οποία η Κινητή Μονάδα μπορεί να τους προσφέρει, να μην έχουν πρόσβαση σε αυτή ή όταν έχουν, να είναι περιορισμένη και αντιστρόφως ανάλογη των αναγκών τους.

2.Η χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής που συνταγογραφούν οι ψυχίατροι στους έχοντες ανάγκη γίνεται χωρίς πρόβλημα.

3.Δεν υπάρχει πρόβλημα με τις επανεξετάσεις ούτε γενικώς με τη συμμόρφωση στις οδηγίες των ψυχιάτρων.

Κατά την προαναφερθείσα συνάντηση κατέστη ακόμη μια φορά σαφές ότι η εξυπηρέτηση ατόμων με πρόβλημα τοξικοεξάρτησης δεν εμπίπτει στις αρμοδιότητες της Κινητής Μονάδας. Επιπλέον, επισημάνθηκε ότι η διαχείριση των προβλημάτων που είναι συνδεδεμένα με τις τοξικοεξαρτήσεις και τις συνέπειές τους αποτελεί σύνθετο και διακριτό επιστημονικό τομέα για τον οποίο οι Κινητές Μονάδες ούτε την σχετική τεχνογνωσία, αλλά ούτε την ανάλογη εξουσιοδότηση – από το θεσμικό πλαίσιο της σύστασής τους – διαθέτουν. Έγινε μάλιστα γνωστό στους συμμετέχοντες στη συνάντηση ότι για τους ανθρώπους με προβλήματα τοξικοεξάρτησης υπάρχει ειδική μέριμνα από άλλα προγράμματα και μονάδες, που είναι απαραίτητο να ενεργοποιηθούν, ακόμη και με τη διαμεσολάβηση ή συνδρομή της Κινητής Μονάδας (1).

Τέλος, για τη συνέχιση της παρέμβασης προτάθηκαν τα ακόλουθα:

1.Με τη συνεργασία των επαγγελματιών υγείας και ψυχικής υγείας του Καταστήματος Κράτησης (γιατρό, ψυχολόγο, κοιν. λειτουργούς, νοσηλευτές) πρέπει να επιτευχθεί το «φιλτράρισμα» των αιτημάτων έτσι ώστε στους ψυχιάτρους του κλιμακίου της Κινητής Μονάδας να φθάνουν εκείνα που αφορούν βοήθεια για ψυχιατρικά προβλήματα. Κρίθηκε σκόπιμη η διεξαγωγή συναντήσεων μεταξύ των επαγγελματιών των δύο χώρων που θα επιτρέψουν την αναζήτηση τρόπων επίτευξης αυτού του στόχου.

2.Το κλιμάκιο της Κινητής Μονάδας -αποτελούμενο από ψυχίατρο και νοσηλεύτρια- θα επισκέπτεται το Κατάστημα Κράτησης μια φορά την εβδομάδα για τρεις ώρες κάθε φορά.

Τα συμπεράσματα και οι προτάσεις που προέκυψαν κοινοποιήθηκαν στη ΔΨΥ του ΥΥΚΑ και το Υπουργείο Δικαιοσύνης, συνοδευόμενα από την εκ νέου υποβολή του αιτήματος για την έναρξη μιας διαδικασίας η οποία θα οδηγήσει στην θεσμοθέτηση της συνεργασίας των μονάδων ψυχικής υγείας με το σωφρονιστικό σύστημα.

Η παρέμβαση του κλιμακίου της Κινητής Μονάδας στο Κατάστημα Κράτησης συνεχίστηκε μέχρι τις 14 Ιουλίου 2009. Από τον Ιανουάριο, πραγματοποιήθηκαν συνολικά 17 επισκέψεις του κλιμακίου και 135 πράξεις (εκ των οποίων 56 επανεξετάσεις) που αφορούσαν σε 85 κρατούμενους. Εξ αυτών, 39 είχαν διάγνωση τοξικοεξάρτησης, 15 κατάθλιψης, 11 αϋπνίας, 7 αγχώδους διαταραχής, 6 διαταραχής προσωπικότητας (5 αντικοινωνικής, 1 μεταιχμιακής), 3 είχαν διπλή διάγνωση, 1 είχε διάγνωση ψυχωτικής συνδρομής, 1 σύνδρομο μετατραυματικούς στρες, 1 δεν είχε διάγνωση. Στη συντριπτική πλειονότητά τους οι εξετασθέντες είχαν ως αίτημα τη χορήγηση φαρμάκων. Η σχεδόν αποκλειστική παρέμβαση που ήταν δυνατή ήταν η συνταγογράφηση φαρμακευτικής αγωγής.

Η συνεργασία με το προσωπικό της φυλακής (κοιν. λειτουργό και ψυχολόγο) περιορίστηκε στην παραπομπή ενός περιστατικού για ψυχολογική στήριξη. Έγιναν επίσης τρεις παραπομπές για νοσηλεία στο Ψυχιατρείο του Κορυδαλλού. Οι κρατούμενοι που παραπέμφθηκαν επανήλθαν στη φυλακή μετά από τη νοσηλεία τους.

Η παρέμβαση διακόπηκε τον Ιούλιο μετά από σύσκεψη με ανώτατα υπηρεσιακά στελέχη του Υπουργείου Δικαιοσύνης. Σε αυτή τη σύσκεψη κατέστη σαφές ότι δεν υπήρχε καμία διάθεση για τη βελτίωση της οργάνωσης της συνεργασίας και ακόμη λιγότερο για τη θεσμοθέτησή της, δηλ. για την τήρηση των προϋποθέσεων που η Κινητή Μονάδα είχε θέσει εξ αρχής ή έστω την έναρξη διαπραγμάτευσης σε αυτή την κατεύθυνση. Στο μεταξύ, η κατάσταση στο κατάστημα κράτησης εξακολουθούσε να παραμένει ίδια: οι παραπομπές γίνονταν ως επί το πλείστον με το κριτήριο της αποφυγής της έντασης στο κατάστημα, δηλ το κλιμάκιο της Κινητής Μονάδας χρησίμευε (ή γινόταν προσπάθεια να χρησιμεύσει) για την αναχαίτιση των αιτημάτων των κρατουμένων για μη θεραπευτική συνταγογράφηση (χωρίς στο μεταξύ να γίνεται καμιά προσπάθεια για την οργάνωση κατάλληλης απάντησης σε αυτά τα αιτήματα) και όποιος απαιτούσε να δει ψυχίατρο, παραπεμπόταν στο κλιμάκιο για να του συνταγογραφηθεί φαρμακευτική αγωγή. Επιπλέον, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι η παρουσία του κλιμακίου της ΚΜΨΥ στη φυλακή λειτουργούσε ως άλλοθι προκειμένου να φανεί προς τα έξω ότι οι θεσμοί φροντίζουν την ψυχική υγεία των κρατουμένων.

4. Συζήτηση

Μελέτες που έχουν γίνει διεθνώς (2) και στην Ελλάδα (3) έχουν δείξει την υψηλή επικράτηση ψυχικών διαταραχών τόσο σε προφυλακισμένους όσο και σε καταδικασμένους κρατούμενους και την ανάγκη για την παροχή ειδικής φροντίδας της ψυχικής υγείας τους. Αν και δεν έχει διερευνηθεί αρκετά ο τρόπος με τον οποίο οι φυλακές αντιμετωπίζουν τα προβλήματα ψυχικής υγείας των κρατουμένων (4), η ψυχιατρική κάλυψή τους είναι απαραίτητη καθώς η φυλάκιση θεωρείται ιδιαίτερα υψηλής έντασης ψυχοπιεστικός παράγοντας και παράγοντας κινδύνου για νόσηση ή για επιβάρυνση προβλήματος ή ψυχικής διαταραχής που προϋπάρχει. Σε άλλες χώρες, η φροντίδα της ψυχικής υγείας αποτελεί υποχρέωση των σωφρονιστικών ιδρυμάτων (5) ενώ, σε περιπτώσεις χωρών όπως η Νορβηγία, περιλαμβάνει ατομική ή/και ομαδική ψυχοθεραπεία, φαρμακοθεραπεία ή άλλες, ad hoc οργανωμένες παρεμβάσεις (6).

Στην Μεγάλη Βρετανία οι συστάσεις για την οργάνωση της φροντίδας της ψυχικής υγείας των κρατουμένων περιλαμβάνουν σειρά μέτρων όπως η συνεργασία των υπηρεσιών που λειτουργούν σε φυλακές και έχουν ως έργο τους τη φροντίδα της υγείας και της ψυχικής υγείας, την απεξάρτηση, την υποστήριξη μετά την αποφυλάκιση, η ευαισθητοποίηση και εκπαίδευση του προσωπικού των φυλακών σε ειδικά θέματα ψυχικής υγείας, η βελτίωση της φροντίδας της ψυχικής υγείας κρατουμένων με ελαφρά έως μέτρια προβλήματα κλπ (7).

Από τη μεριά του ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Γραφείο Ευρώπης) θεωρεί πως η υγεία -άρα και η ψυχική υγεία- στις φυλακές είναι ζήτημα αιχμής για τις κοινωνίες με πολυπλοκότητα τέτοια που απαιτεί σύνθετες προσεγγίσεις οι οποίες περιλαμβάνουν μέριμνα για τη μείωση των κινδύνων της δημόσιας υγείας από την κράτηση αφού οι κρατούμενοι πολλές φορές διαβιούν σε μη υγιεινές συνθήκες, τη φροντίδα της υγείας των κρατουμένων που έχουν αντίστοιχη ανάγκη και την προαγωγή της υγείας των κρατουμένων και του προσωπικού (8).

Είναι κατά τη γνώμη μας σαφής η προχειρότητα με την οποία αντιμετωπίστηκε από μεριάς της Πολιτείας το ζήτημα της παρέμβασης στις φυλακές για την ψυχιατρική περίθαλψη των κρατουμένων εν συγκρίσει τόσο με αυτά που απαιτούν οι διεθνείς οργανισμοί ή συνιστώνται αλλού όσο και των αναγκών που υπάρχουν. Η ανυπαρξία πλαισίου, η αποσπασματικότητα του μέτρου, η μη υποστήριξη της πρωτοβουλίας που το ίδιο το Υπουργείο Δικαιοσύνης ανέλαβε, η αδιαφορία με την οποία αντιμετωπίστηκαν οι προσκλήσεις της Κινητής Μονάδας για διάλογο και συνεργασία σε συνδυασμό με τις δυσκολίες που προέκυψαν στο πλαίσιο του πεδίου παρέμβασης –το κατάστημα κράτησης [με σημαντικότερές (α) τον υπερπληθυσμό κρατουμένων, που ακυρώνει οποιαδήποτε θεραπευτική προσπάθεια και (β) την απόσταση ανάμεσα στους θεραπευτικούς στόχους που έθετε το κλιμάκιο της κινητής μονάδας και αυτούς που έθετε η διεύθυνση καταδεικνύει το αδύνατο της οργάνωσης -υπ' αυτές τις συνθήκες- μιας αποτελεσματικής –θεραπευτικά και αποκαταστασιακά- παρέμβασης από εξωτερικούς παρεμβαίνοντες.

Αν τίθεται ζήτημα οργάνωσης μιας παρέμβασης προς όφελος των πασχόντων από ψυχικές διαταραχές κρατουμένων τότε η Πολιτεία πρέπει να δείξει ειλικρινές ενδιαφέρον το οποίο θα μεταφραστεί στην πράξη στο άνοιγμα της φυλακής στην κοινότητα και τους φορείς της, ένας εκ των οποίων είναι το δίκτυο υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

(1) Σ' αυτό το σημείο είναι σκόπιμη η αναφορά στο σχεδιασμό -από μεριάς της τότε ηγεσίας του Υπουργείου Δικαιοσύνης- κατασκευής και λειτουργίας κέντρου απεξάρτησης φυλακισμένων σε παρακείμενη της φυλακής έκταση που είχε παραχωρηθεί από το δήμο Τρικκαίων αντί της λειτουργίας Ειδικού Θεραπευτικού Τμήματος (ΕΙ.ΘΕ.Τ.) Απεξάρτησης Τοξικομανών στο κατάστημα. Είναι βέβαια άγνωστο αν και πότε θα λειτουργήσει αυτό το κέντρο.
(2) βλ. για παράδειγμα Fryers, Τ., Brugha, Τ., Grounds, Α., and Melzer, D. (1998) Severe mental illness in prisoners, BMJ, 317:1025-1026
(3) βλ. για παράδειγμα, Fotiadou, M., Livaditis, M., Manou, I., Kaniotou, E., Xenitidis, K. (2006), Prevalence of mental disorders and delibetate self- harm in Greek male prisoners, Int. J. Law and Psychiatry, 29: 68–73
(4) Fazel, S., Danesh, J. (2002) Serious mental disorder in 23000 prisoner: a systematic review of 62 surveys, The Lancet, 359: 545-550
(5) Lohner J & Konrad (2006). Deliberate self-harm and suicide attempt in custody: distinguishing features in male inmates’ self-injurious behaviour. Int. J. Law and Psychiat., 29, 370-385.
(6) βλ. για παράδειγμα Kjelsberg, Ε., Hartvig, P., Bowitz, H., Kuisma, H., Norbech, P., Aase-Bente Rustad, A-B., Seem, M. and Vik., T-G. (2006) Mental health consultations in a prison population: a descriptive study BMC Psychiatry,, 6:27
(7) Durcan, G., From the inside – Experiences of prison mental health care, Sainsbury Centre for Mental Health, London, 2008
(8) Møller, L., Stöver, H., Jürgens, R., Gatherer, A. and Nikogosian H. Health in prisons. A WHO guide to the essentials in prison health, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2007

* Το άρθρο δημοσιεύθηκε στο εξαμηνιαίο newsletter του κλάδου ψυχιατροδικαστικής της Ε.Ψ.Ε. "Ψυχιατροδικαστική" (Τεύχος 2, Ιανουάριος - Ιούνιος 2010).

Να συνεχίσουμε να σκεφτόμαστε...

Διαβάζοντας το άρθρο σύνταξης του περιοδικού “Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής” (Μάιος - Ιούνιος 2003) μπορεί κανείς να συνειδητοποιήσει ότι πέρασαν πολλά χρόνια από τότε που είχαν γίνει οι πρώτες εκτιμήσεις για την πορεία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Στις αρχές του 2000 τα πρώτα προγράμματα για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση είχαν ολοκληρωθεί και είχε ήδη ξεκινήσει η υλοποίηση του «Ψυχαργώς», του πιο γνωστού στο ευρύ κοινό προγράμματος (μάλιστα, πολλοί ταυτίζουν την ψυχιατρική μεταρρύθμιση με το συγκεκριμένο πρόγραμμα).

Αν υποθέσουμε ότι η χώρα μας –είναι γνωστό ότι κλήθηκε, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, από την Ε.Ε. να αλλάξει ριζικά το υπάρχον ιδρυματικό σύστημα ψυχιατρικής περίθαλψης και να στραφεί στην κοινοτική φροντίδα των ανθρώπων με ψυχοκοινωνικά προβλήματα- χρειαζόταν μια περίοδο για να αποκτήσει την τεχνογνωσία και την εμπειρία που απαιτούνταν για τη μεταρρύθμιση αυτή, θα μπορούσαμε να πούμε ότι μέχρι την έναρξη του «Ψυχαργώς» είχε περάσει ένα ικανοποιητικό χρονικό διάστημα (ακόμα και για τα Ελληνικά δεδομένα) για να σχεδιαστούν τα επόμενα βήματα προς αυτή την κατεύθυνση.

Πραγματικά, κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων του «Ψυχαργώς» γίνονταν αρκετές συζητήσεις σχετικά με τα θετικά αποτελέσματα, αλλά και με τα λάθη, που είχαν αναγνωριστεί μέχρι τότε. Αν και πάντα υπήρχαν διαφορετικές προσεγγίσεις και προτάσεις για τη συνέχεια του εγχειρήματος, όλοι συμφωνούσαν ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι να μετατραπούν οι νέες δομές σε μικρά άσυλα. Όλοι γνωρίζαμε πως η μετεγκατάσταση των ψυχικά ασθενών σε «σύγχρονες» κοινοτικές δομές δεν αρκεί για να εξασφαλίσουμε μια διαφορετική, από αυτή του ιδρύματος, λειτουργία.

Ίσως να ήταν και η τελευταία περίοδος που συζητούσαμε για την ουσία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και τη θεραπευτική διάσταση των κοινοτικών δομών. Στη συνέχεια, η «οικονομική κρίση» της Ελληνικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, η οποία προηγήθηκε κατά τρία χρόνια (!) από την παγκόσμια οικονομική κρίση φανερώνοντας τις προθέσεις και τις προτεραιότητες των νεοφιλελεύθερων πολιτικών, οδήγησε το χώρο σε μαρασμό και σταδιακή διάλυση. Έτσι, δημιουργήθηκαν οι κατάλληλες συνθήκες για να γνωρίσει μια νέα άνθιση η επιχειρηματική δραστηριότητα (και) στο χώρο της ψυχιατρικής περίθαλψης και να συζητάμε για σύγχρονες ψυχιατρικές κλινικές (τη νέα ιδρυματική πραγματικότητα), αντί για τις κοινοτικές δομές που οραματιστήκαμε. Στις κοινοτικές δομές απομείναμε να σκεφτόμαστε για τις λογιστικές διαδικασίες αντί για τις θεραπευτικές.

Το άρθρο με το οποίο ξεκινήσαμε, λοιπόν, μας θύμισε ότι πριν από κάποια χρόνια μπορούσαμε να ονειρευόμαστε και να φανταζόμαστε την αλλαγή στην ψυχιατρική φροντίδα. Παράλληλα, ανησυχούσαμε. Μήπως ανησυχούσαμε γι' αυτό που βιώνουμε σήμερα; Οι συγγραφείς του άρθρου (Δ. Δαμίγος και Β. Μαυρέας) αναφέρονταν σε προβλήματα «που αναπόφευκτα θα εμφανιστούν με το χρόνο, καθώς συνδέονται με τη φύση του θεραπευτικού έργου που οι νέες δομές καλούνται να προσφέρουν» και προειδοποιούσαν «τα προβλήματα αυτά, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά, μπορεί να οδηγήσουν μεσοπρόθεσμα την προσπάθεια για μεταρρύθμιση σε θεραπευτική αποτυχία». Οι ίδιοι εντόπιζαν τα αίτια των προβλημάτων στην αποσπασματική υλοποίηση των νέων δομών και στην απουσία κλινικού προβληματισμού για το παρεχόμενο θεραπευτικό έργο. Οι προτάσεις τους αφορούσαν στον επαναπροσδιορισμό των προτεραιοτήτων για το σχεδιασμό των νέων υπηρεσιών και στη δημιουργία μιας κλινικής θεωρίας, ενός «ψυχονοητικού θεσμού», για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση.

«Όσο περισσότερο σκεφτόμαστε τόσο καλύτερα σκεφτόμαστε και τόσο λιγότερο παρουσιάζεται η ανάγκη υλικών θεσμών-ιδρυμάτων«, έγραφε ο J. Hochmann αναφερόμενος στον «ψυχονοητικό θεσμό». Το ζητούμενο είναι να συνεχίσουμε να σκεφτόμαστε, ιδιαίτερα σε περιόδους που η πολιτεία έχει εγκαταλείψει την ψυχιατρική μεταρρύθμιση στα χέρια γενικών γραμματέων, διοικητών, συμβούλων και διαφόρων γραφειοκρατών, οι οποίοι «εφευρίσκουν« κάθε τόσο νέους τρόπους (στην ουσία ίδιους με τους παλιούς) για να συντηρούν τους χώρους αποκλεισμού και παράλληλα να δημιουργούν νέους. Αυτή φαίνεται να είναι η πολιτική για τους ανθρώπους που αντιμετωπίζονται (για οποιοδήποτε λόγο) ως βάρος για το κοινωνικό σύνολο και οι οποίοι συνεχώς αυξάνονται, αφού οι δυνατότητες ένταξης μειώνονται. Κατά τα άλλα, το 2010 είναι το Ευρωπαϊκό έτος για την καταπολέμηση της φτώχειας και του κοινωνικού αποκλεισμού.

Το απόσπασμα που ακολουθεί είναι από το άρθρο του J. Hochmann: «Ο ψυχονοητικός θεσμός: Ο ρόλος της θεωρίας για την ψυχική φροντίδα στα πλαίσια της αποιδρυματοποίησης« του J. Hochmann (επιμ. μετάφρασης Δ. Δαμίγος). Το άρθρο περιέχεται στο βιβλίο «Αποασυλοποίηση και η σχέση της με την πρωτοβάθμια περίθαλψη« (εκδ. Παπαζήσης, 2003).

“...Περί το τέλος της δεκαετίας του '60, ορισμένοι επαγγελματίες με μια ριζικά αντι-νοσοκομειακή οπτική, η οποία οφείλονταν ίσως στην ιδιαίτερη κατάσταση μας, ξεκινήσαμε την ακόλουθη προσπάθεια. Εργαζόμενοι σε ένα μεγάλο ψυχιατρείο -που αριθμούσε τότε 3.000 κρεβάτια- διαπιστώσαμε, αφού για κάποιο διάστημα είχαμε ελπίσει σε αλλαγές μέσα στο ίδρυμα, ότι είχαμε αγγίξει ένα οριακό σημείο. Αναμφίβολα, το νοσοκομείο μπορούσε να γίνει πιο ανθρώπινο, οι αρχιτεκτονικές συνθήκες να βελτιωθούν, οι σχέσεις ανάμεσα στις διάφορες ομάδες (γιατρούς, νοσοκόμους, αρρώστους) να εκδημοκρατιστούν και η επικοινωνία να διευκολυνθεί. Ωστόσο, τα θεραπευτικά αποτελέσματα παρέμειναν πενιχρά σε σχέση με τις προσπάθειες που είχαν καταβληθεί. Το νοσοκομείο, παρά τους αγώνες και τη δημιουργική ενέργεια των διαφόρων παραγόντων του, παρέμενε ένας χώρος συγκέντρωσης, ένας τεράστιος χώρος φύλαξης, όπου η ρουτίνα έρχονταν γρήγορα να καλύψει και να διαστρέψει κάθε πρωτοβουλία.

Προσπάθησα αργότερα να αναλύσω τις αιτίες της αποτυχίας μας και θεώρησα ότι πηγή της διαρκούς αναγέννησης του ασύλου είναι ένας θεμελιακός φόβος του τρελού. Όχι τόσο ο φυσικός φόβος, τον οποίο τελικά ξεπερνάμε με λίγη συνήθεια, όσο ένα πολύ πιο ασαφές συναίσθημα, υπαινικτικό και ανησυχητικό, που αναφέρεται στη γειτνίαση με τον κόσμο της ψύχωσης και σε ένα κίνδυνο που απειλεί την ίδια τη νοητική λειτουργία μας. Αυτό το συναίσθημα προσπάθησα να το αναλύσω -ίσως για να μπορέσω να το ελέγξω καλύτερα- σε πολλές συνιστώσες.

Αρχικά συνδέεται με ένα συναίσθημα εισβολής, αυτό του να μη διαθέτουμε έναν προσωπικό ψυχικό χώρο, να υφιστάμεθα τη συνεχή εισβολή των επίμονων προβλητικών ταυτίσεων του ψυχωσικού. Αρκετές συμπεριφορές, χαρακτηριστικές της ζωής στα ψυχιατρικά ιδρύματα, δείχνουν σαφώς την εμβέλεια αυτού του φόβου της εισβολής και της μόλυνσης. Σχετικά παραδείγματα αναφέρονται στην ύπαρξη ενός διαφορετικού ενδύματος, της άσπρης μπλούζας, που στην ψυχιατρική δεν έχει μια πρακτική δικαιολογία, στην ανάγκη ιδιαίτερων w.c. για τη θεραπευτική ομάδα, την άρνηση ή τη δυσκολία των κοινών γευμάτων με τους ασθενείς, καθώς και την ανάγκη, όταν αυτά τα γεύματα υπάρχουν, να βαφτίζονται «θεραπευτικά γεύματα» και να διέπονται από κανόνες. Όταν λέγεται σε μια ψυχιατρική υπηρεσία, ότι πρέπει να «βάλουμε όρια σε έναν άρρωστο», αναφερόμαστε ακριβώς στη μεγάλη ανάγκη να θέσουμε ένα όριο, το οποίο θα προστατεύει την ακεραιότητα της πνευματικής λειτουργίας των θεραπευτών.

Στη συνέχεια ο φόβος αυτός συνδέεται με ένα συναίσθημα κένωσης. Αυτό που φοβόμαστε απέναντι σε ένα ψυχωσικό είναι το να κενωθούμε από τα ψυχο-νοητικά μας περιεχόμενα, κάτω από την καταστροφική επίδραση της αδηφαγίας και του μίσους του, το να μην μπορούμε να κρατήσουμε τίποτα το καλό και το δημιουργικό μέσα μας. Κατακλυσμένοι και κενωμένοι, σαν από βρικόλακα, θα γινόμασταν τότε ίδιοι με αυτόν, ενώ αυτός θα τρέφονταν με τη δική μας ουσία. Για να προστατευτούμε από αυτό το συναίσθημα, ένα συνηθισμένο μέσο είναι η προσφυγή στον ακτιβισμό (φαρμακευτικό, ερμηνευτικό ή κοινωνιοθεραπευτικό έργο) ή σε ένα διαφορετικό χώρο (τον «τομέα») που θα μας επέτρεπε να αποφύγουμε την αντιπαράθεση με την επιθυμία του ψυχωτικού. Έτσι μπορούμε να δείξουμε τόσο στους άλλους όσο και σε εμάς τους ίδιους, ότι τα καλά πράγματα που έχουμε μέσα μας δεν έχουν υποστεί βλάβες. Συμβαίνει, όμως, ότι όσα περισσότερα κάνουμε, τόσο περισσότερο προκαλούμε την επιθυμία των ασθενών, η οποία με τη σειρά της τροφοδοτεί τη δράση μας. Έτσι δημιουργείται ένας πληθωριστικός φαύλος κύκλος, όπου η μανία των θεραπευτών να κάνουν πράγματα απαντάει κατοπτρικά -και με ρυθμό όλο και πιο ξέφρενο- στην κατάθλιψη των θεραπευομένων. Οι περισσότερες δομές-ιδρΰματα, κυρίως δε εκείνες που επιθυμούν να χαρακτηρίζονται «πρωτοποριακές», δίνουν κάποια ημέρα αυτό το θλιβερό θέαμα.

'Όταν τα πυροτεχνήματα τελειώσουν, αναδύεται το τελευταίο συναίσθημα -που τα προηγούμενα είχαν σαν αποστολή να καλύψουν- ένα συναίσθημα ματαιότητας, έλλειψης λογικής, πλήρους παραλογισμού, ένα είδος «αντι-σκέψης» που παραλύει τη δομή-ίδρυμα και την κάνει να εμφανίζει μια απομίμηση-παρωδία ζωής, ενώ δεν είναι πια, όπως ο Valdemar στο έργο του Edgar Poe δείχνει, παρά ένα πτώμα τεχνητά συντηρούμενο σε μια κατάσταση καταληψίας από ένα επιδέξιο υπνωτιστή.

Η εξέλιξη των ψυχιατρικών νοσοκομείων με την ταχεία δημιουργία νέων «σύγχρονων» δομών, η οποία βασίζεται σε ένα λογικό θεραπευτικό σχεδιασμό, δεν αρκεί για να αποφευχθεί η αναπαραγωγή αυτής της κατάστασης που περιγράψαμε πιο πάνω. Η γρήγορη αναπαραγωγή αυτής της πορείας από πολλές «μοντέρνες» δομές γίνονταν αναπόφευκτα, από τη στιγμή που τοποθετούσαμε μαζί στον ίδιο χώρο, πλήρους ή μερικής νοσηλείας, μια σχετικά πολυάριθμη ομάδα αρρώστων και μια ομάδα μη αρρώστων, ταγμένων οκτώ ώρες την ημέρα να μοιράζονται τη ζωή των τρελών. Τότε η ιδιαίτερη τρέλα του καθενός συντονίζονταν η μια με την άλλη σαν ηχώ και μετατρέπονταν σε μια συλλογική τρέλα, η οποία αντιμετωπίζονταν με τη στερεοτυπία και τη γραφειοκρατικοποίηση των ανθρωπίνων σχέσεων.

Αποφασίσαμε, λοιπόν, να εργασθούμε διαφορετικά. Αρνούμενοι να δώσουμε αφηρημένα και αποκλειστικά ιδεολογικά τη μάχη για το κλείσιμο των ψυχιατρικών νοσοκομείων -αυτό δε σημαίνει, ότι δε χαιρετίζουμε σαν πράξη αποφασιστική και θαρραλέα τη νέα Ιταλική πολιτική-, προσπαθήσαμε να στήσουμε ένα μηχανισμό εξωτερικής ψυχιατρικής νοσηλείας, ο οποίος έθετε στη διάθεση των ψυχωσικών και ιδιαίτερα των λιγότερο ευπόρων τις ανακαλύψεις της ψυχανάλυσης και ιδιαίτερα της ψυχανάλυσης των ψυχώσεων, όπως αναπτύχθηκε από την Αγγλική σχολή (Klein, Winnicott, Balint, Bion, Rosenfeld).

Αυτός ο μηχανισμός βασίζονταν, κατά το ξεκίνημα του, σε ορισμένες αρχές που μπορούμε να συνοψίσουμε ως εξής:

Να δοθεί προτεραιότητα στην εξωτερική νοσηλεία, να αποφευχθούν ή να περιορισθούν οι εισαγωγές στα νοσοκομεία, γιατί γεννούν παθητικότητα, μειώνουν την αυτο-εκτίμηση του ασθενή και τον τοποθετούν αναπόφευκτα σε μια κατάσταση που ευνοεί τις φαντασιώσεις κατοχής και καταδίωξης από ένα παντοδύναμο και πανταχού παρόν οώμα θεραπευτών. Αποβλέπαμε στη θεραπεία όχι μόνο του αρρώστου αλλά και της συχνά μακροχρόνιας σχέσης του με μια ψυχιατρική, η οποία είχε μιμηθεί πολλές φορές την ψυχική του λειτουργία, επικυρώνοντας τις παραληρητικές της πλευρές.

Στη συνέχεια, έπρεπε να αποφευχθεί η ρήξη με το κοινωνικό περιβάλλον και ιδιαίτερα με την οικογένεια. Για το λόγο αυτό. εστιάσαμε το ενδιαφέρον μας στην περίθαλψη στο σπίτι και παράλληλα στην οικογενειακή προσέγγιση. Με αυτόν τον τρόπο, παίρναμε υπόψη όχι τα στοιχεία της προσωπικότητας του αρρώστου, τα οποία προβάλλονταν στους άλλους ή ακόμη και στα υλικά αντικείμενα του περιβάλλοντος του.

Μια τρίτη αρχή ήταν η εργασία με τον περίγυρο του αρρώστου, τους γείτονες και τους εργαζόμενους στις κοινωνικές υπηρεσίες της συνοικίας, με στόχο την αποκατάσταση του κομμένου δικτύου σχέσεων. Είχαμε διαπιστώσει, όπως και πολλοί άλλοι πριν από εμάς, ότι οι ψυχωτικοί ήταν κοινωνικά απομονωμένοι. Έτσι, ακόμη και όταν μπορούσαν να κινητοποιήσουν το συναίσθημα τους μέσω της θεραπείας και να είναι ξανά σε θέση να αγαπούν, δεν είχαν πια αντικείμενα για να επενδύσουν.

Από τον πολλαπλασιασμό των μεταβατικών δομών (που αποκαλούμε σήμερα ενδιάμεσες) προτιμούσαμε την εντατική εκμετάλλευση των διαθέσιμων πηγών της κοινότητας. Είχαμε παρατηρήσει, ότι οι δομές, ακόμη κι όταν είναι μικρού μεγέθους, έχουν την τάση να γίνουν «ολοκληρωτικές» (σύμφωνα με την άποψη του Goffman), ένα είδος κοινωνικών απομονωτηρίων που δεν επικοινωνούν πια μεταξύ τους.

Δεσμευθήκαμε, με την ενθάρρυνση του Marcel Sassolas, σε ένα πρόγραμμα μικρών homes, σπιτιών υποδοχής (όπως έγινε με τους Άγγλους αντι-ψυχιάτρους), μαζί με ένα κέντρο κρίσης, ώστε να ξεπερνούμε χωρίς νοσηλεία τις δύσκολες στιγμές που θα υπάρξουν σε μια μακροχρόνια σχέση, όπως είναι αυτή με τον ψυχωσικό άρρωστο. Προσπαθούμε συνεχώς να ξεχωρίζουμε τους «τόπους διαβίωσης» από τους «τόπους θεραπείας» και να διατηρούμε το άνοιγμα προς την κοινότητα της Villeurbanne που μας στηρίζει.

Η εξατομίκευση της εργασίας, η οργάνωση μιας θεραπείας κατά παραγγελία στα μέτρα κάθε αρρώστου... και του θεραπευτή ή των θεραπευτών που την ανέλαβαν, μας οδηγούσε σε μια τέταρτη αρχή που θα ήθελα να την απεικονίσω με την έννοια «του θεσμού επικεντρωμένου στο χρήστη».

Η ομαδική εργασία καταλήγει συχνά σε μια «συμπαιγνία μέσα στην ανωνυμία», όπως πολύ σωστά κατήγγειλε παλαιότερα ο Balint. Με τη δικαιολογία της ομαδικής θεραπείας -αν και οι θεραπευτικές αρετές της ομάδας δεν έχουν ακόμη αποδειχθεί, τουλάχιστο για τον ψυχωτικό- επιχειρείται σε αρκετές δομές η προσαρμογή του ασθενούς στην οπτική της υπηρεσίας και η αναγκαστική ενσωμάτωση του σε ένα προκατασκευασμένο εκμαγείο, όπου θέλοντας και μη πρέπει να βρει τη θέση του.

Το σχέδιο μας αντίθετα ήταν να προσαρμόσουμε το θεσμό στον κάθε άρρωστο, να δημιουργήσουμε μαζί με τον καθένα τους ένα κοινό πεδίο («μεταβατικό», αν θέλετε) που να του ανήκει όσο και σε εμάς. Να προσφέρουμε δηλαδή στον καθένα ένα υλικό, με το οποίο θα μπορούσαμε μαζί να φτιάξουμε κάτι σταθερό ή εφήμερο κατά περίπτωση αλλά πάντα εύπλαστο, παρά ένα άκαμπτο πλαίσιο που να τον περιβάλλει.

Αυτό στην πράξη σήμαινε τη δυνατότητα να συγκεντρωθούν όλοι οι συνομιλητές για ένα συγκεκριμένο άρρωστο, των οποίων άμεσα ή έμμεσα είχε ζητήσει τη βοήθεια, ανεξάρτητα από την υπηρεσία όπου ανήκε ο καθένας. Ένας ψυχίατρος, μια ψυχιατρική νοσοκόμα, η κοινωνική λειτουργός της συνοικίας ή και του εργοδότη, καθώς και ο γενικός γιατρός μπορούσαν έτσι να σχηματίσουν μια μικρο-ομάδα, η οποία δεν ορίζεται από την ένταξη της σε ένα θεσμό αλλά από ένα κοινό σχέδιο, αυτό της παροχής βοήθειας σε έναν άρρωστο, το οποίο συνιστά και τον πρωταρχικό λόγο δημιουργίας του θεσμού.

Ένας τέτοιος θεσμός χωρίς ίδρυμα είναι αναγκαστικά εύθραυστος, ένας πύργος στην άμμο, για να επαναλάβουμε την αγαπημένη μας έκφραση. Όποια και αν είναι η πραγματική του διάρκεια, εγγράφεται στο προσωρινό και επιτρέπει στην κυριολεξία την παρακολούθηση των αρρώστων, χωρίς να προπορευόμαστε αυτών. Είναι ένας ιδεώδης χώρος, προκειμένου να προσπαθήσουμε να καταλάβουμε τι συμβαίνει σε μια ψυχωτική κατάσταση.

Η ύπαρξη ενός θεραπευτή αναφοράς, στον οποίο ο ίδιος ο θεσμός αναφέρεται κατά την ατομική ή ομαδική εποπτεία, θα επέτρεπε σε αυτό το σύστημα να αποφύγει μια χαοτική διάχυση...”

Ο J. Hochmann είναι διδάσκων ψυχαναλυτής της Ψυχαναλυτικής Εταιρίας του Παρισιού, με σημαντικό ρόλο στη μεταρρύθμιση των παιδοψυχιατρικών και ψυχιατρικών υπηρεσιών της Lyon. Έχει ασχοληθεί με την κατανόηση των διεργασιών που αναπτύσσονται σε δομές αποασυλοποίησης και τους κινδύνους να αναπαράγονται (μέσα σε αυτές) οι ιδρυματικές λειτουργίες.

Φωτογραφία: Still Thinking by C. J. Lori (Different Minds, Different Voices)